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REVISAO DE LITERATURA

Sobre o risco de câncer em radiologistas

Prevalence of cancer in radiologists

Luiz Tarcisio Brito Filomeno

RESUMO

O intuito deste artigo é rever a evolução e o estado atual dos riscos de câncer na prática radiológica.
MÉTODO: Levantamento e estudo de toda a literatura disponível na PubMed (1956 a 2009).
RESULTADOS: Segundo a maioria dos estudos epidemiológicos, atualmente os riscos de câncer dos radiologistas e técnicos são até menores do que os das populações não expostas. O principal motivo foi a diminuição de cerca de 2 mil vezes na dose de exposição: de 1.000 mSv/ano até 1930, para apenas 0,5 mSv/ano, atualmente. Outros fatores atribuídos à maior longevidade dos radiologistas seriam a menor prevalência de tabagismo e o alto padrão de vida desses especialistas, mais o fato de, há décadas, eles evitarem permanecer nas salas de exame. Entretanto, não existe ainda nenhum estudo de trabalhadores sob baixas doses, no qual todos tenham sido monitorados por dosímetros, e acompanhados por mais de 30 anos. De acordo com outros autores, atualmente os riscos de exposição aos raios X existem principalmente para os que usam frequentemente a radioscopia, mas de modo pouco disciplinado.
CONCLUSÕES: Embora seja reconhecido que mesmo entre os principais estudos epidemiológicos existam imperfeições quanto à sua metodologia (falta de dosimetria individual e seguimento incompleto), especialistas da área consideram a prática da radiologia atual perfeitamente segura para seus trabalhadores, desde que seguidas as normas de exposição e proteção do Comitê Internacional de Proteção à Radiação (ICRP). Persistem, todavia, incertezas quanto aos riscos para os usuários frequentes da radioscopia, bem como para os trabalhadores expostos a baixas doses, mas por períodos muito prolongados.

Palavras-chave: Câncer, câncer ocupacional, efeitos dos raios X, câncer em radiologistas.

ABSTRACT

The aim of this article is to review the history and the actual concepts regarding the risks of cancer in radiological practice.
METHOD: Review of all pertinent literature available at PubMed (1956-2009).
RESULTS: According to most of the epidemiologic studies reviewed, radiologists and technicians nowadays have a lesser risk of cancer development than the non-exposed populations. The main reason was the approximately 2.000 times reduction in exposition doses: from 1.000 mSv/yr until 1930 to barely 0,5 mSv/yr today. Other factors attributable to the superior longevity of actual radiologists are the smaller prevalence of cigarette smoking and the high lifestyle of these specialists. Also important is the fact that they have avoided staying in the examination rooms for the last decades. Nonetheless, there is no such a study about low doses where workers were monitored by individual dosimetry and followed for more than 30 years. For many authors, the risks of x-ray exposition today are posed mainly upon the various specialists who use Fluoroscopy very often, but in an improper way.
CONCLUSIONS: Although it is well recognized that there are methodological imperfections even among the main epidemiological studies (absence of individual dosimetry, incomplete follow-up) x-ray specialists consider that working in Radiology today is a totally safe activity, provided the ICRP (International Committee for Radiation Protection) rules are followed. However, there are still uncertainties regarding the risks for the frequent Fluoroscopy users, as well as for the workers under low dose irradiation for very long periods.

Keywords: Cancer, occupational cancer, X-ray effects, cancer in radiologists.

INTRODUÇÃO

Na segunda metade do século XIX, os raios catódicos foram o principal foco de estudos dos mais eminentes físicos da Europa (Faraday, Crookes, Thomson, Hertz, goodspeed, Lenard, Roentgen). Estes eram obtidos pela aplicação de uma corrente elétrica de alta voltagem entre os eletrodos negativo (cátodo) e positivo (ânodo), situados em polos opostos em uma ampola de vidro fechada a vácuo. Uma das muitas propriedades descobertas foi a de que os raios catódicos eram capazes de ultrapassar as paredes de vidro da ampola, porém não alcançavam distância maior que 8 cm1. Na tarde de 8 de novembro de 1895, enquanto trabalhava em seu laboratório na Universidade de Würsburg, onde era professor de Física e reitor, Roentgen observou uma inesperada fluorescência em uma tela coberta por platinocianeto de bário. Embora estivesse na direção de uma ampola de raios catódicos em funcionamento, a tela encontrava-se a uma distância de cerca de 2 m dela. Roentgen colocou vários anteparos entre a ampola e a placa (vidros, madeira, livros, sua mão...), porém a luminosidade persistia. Ciente de que tal fenômeno não poderia estar sendo provocado pelos raios catódicos, que não tinham energia suficiente para cobrir aquela distância, e tampouco atravessar aqueles anteparos, concluiu que um outro tipo de radiação, invisível e desconhecida, deveria ser a responsável pelo iluminamento. Não sabendo como definir aqueles raios naquele momento, denominou-os, provisoriamente, com a letra que habitualmente se designam as incógnitas físicas ou matemáticas, ou seja, chamou-os de raios X2. Logo que Roentgen apresentou suas experiências iniciais em conferências, uma verdadeira epidemia de usos e abusos dos raios X se espalharam pelo mundo. Apenas dois meses após a descoberta, aparecia já a primeira radiografia de importância clínica, a qual mostrava um corpo estranho na mão de um trabalhador3. E, já no ano seguinte, mais de mil artigos e 49 livros foram escritos a respeito dos raios X3. No Brasil, as primeiras ampolas de raios X foram trazidas pelo médico baiano Dr. Alfredo de Brito, que se encontrava em viagem de estudos pela Europa, em 1986. Coincidentemente, corria àquela época a guerra de Canudos, na Bahia, e os raios X foram utilizados para localizar projéteis ou fraturas em 70 soldados da União3.

Descobertas em 1895 as potencialidades médicas dos raios X foram logo apreciadas pela comunidade mundial, e já em 1897 surgia a primeira sociedade britânica de radiologistas, denominada Royal College of Radiologists4. Como seria de se esperar, em virtude do desconhecimento das propriedades físicas e biológicas dessa radiação, mais precariedade e descontrole dos equipamentos geradores de raios X àquela época, logo começaram a surtir efeitos colaterais graves, tanto em radiologistas quanto em pacientes: alopecias, dermatites, úlceras cutâneas, câncer de pele, leucemias e neoplasias sólidas5. A incidência de malignidades chegou a tal ponto que, em 1921, a comunidade mundial de radiologistas se reuniu para estabelecer normas de proteção. Iniciou-se, então, a produção de aparelhos de raios X que liberassem cada vez menos radiação, e a utilização de proteções individuais (aventais e biombos de chumbo). Nessa época a incidência de malignidades em radiologistas era 75% maior que a dos médicos não expostos4.

O principal objetivo desta revisão, portanto, é o de reavaliar a evolução dos riscos aos quais os radiologistas estiveram expostos, enfatizando os percalços da situação atual.

 

MÉTODO

O texto atual é um condensado da monografia que o autor apresentou como trabalho de conclusão de curso na disciplina de pós-graduação em Medicina do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em fevereiro de 20096. Tanto o texto original quanto o atual foram fundamentados em pesquisas bibliográficas realizadas por meio dos sites PubMed/Medline e Scielo/Lilacs, sem restrição de datas ou períodos, mas apenas de idiomas: foram avaliados apenas os artigos escritos em português (zero presentes), espanhol (dois), francês (um), italiano (dois) e em inglês (1.017). Dos 1.022 summaries consultados, apenas 43 se encaixavam, de fato, no assunto pesquisado (câncer em radiologistas). A esses artigos foram acrescidas informações obtidas em cinco livros-texto (de Radiologia, três, e de Medicina do Trabalho, dois) e em sete artigos da Internet, conforme detalhado nas referências adiante mencionadas. Destes últimos, todavia, foram extraídas apenas informações de caráter histórico. Para o texto atual foram utilizadas e citadas apenas as referências pertinentes à sua abrangência.

 

RESULTADOS

Embora longe de ser a mais numerosa, a coorte dos radiologistas britânicos tem as peculiaridades de ter completado mais de 100 anos de seguimento de seus integrantes e de divulgar os seus resultados periodicamente. A publicação mais recente é a de Berrington et al.4, que analisa o acompanhamento dos 2.698 radiologistas que estiveram em prática desde 1897 até 1979. Nessa análise foi também incluída, pela primeira vez, a “mortalidade por outras causas”, além dos habituais dados de mortalidade por câncer (usado como sinônimo de malignidades em geral, ou seja, tumores sólidos e leucemias). Como controles foram utilizados os médicos não expostos, os cidadãos classe A e a população geral. As diferenças qualitativas entre as mortalidades por câncer, de radiologistas e médicos não expostos à radiação, nos diversos períodos da história, podem ser apreciadas na tabela 1.

 

 

Observa-se, portanto, que no início da radiologia os radiologistas pioneiros tiveram maior incidência de câncer que os médicos não expostos, condição essa que se inverteu no grupo mais recente. Esses achados são particularmente interessantes de serem analisados em conjunto com as estimativas das doses recebidas pelos radiologistas ao longo do tempo7, conforme resumidos na tabela 2.

 

 

Verifica-se, portanto, que as doses às quais os radiologistas atuais estão expostos são cerca de 2 mil vezes menores que as recebidas pelos pioneiros da radiologia (entre 1897 e 1930).

Ao considerarem a coorte como um todo (1897 a 1979), os autores chamaram a atenção para o fato de a redução na mortalidade dos radiologistas por câncer ter sido altamente significativa (p < 0,001). É bastante evidente que os pioneiros da radiologia estiveram expostos a doses absurdamente altas de radiação, motivo pelo qual foram vítimas de alta incidência de câncer. Entretanto, à medida que as doses de exposição foram sendo diminuídas, e as proteções se tornaram melhores e mais utilizadas, o risco de câncer ocupacional dos radiologistas foi praticamente eliminado.

Mais surpreendente, porém, foi a constatação de a mortalidade dos radiologistas, por todas as outras causas, ter sido sempre menor que a dos controles, não apenas para o grupo como um todo, mas também em cada período analisado, incluindo-se o primeiro (1897 a 1921)8.

Seltzer e Sartwell9, dos Estados Unidos, ao analisarem uma coorte de 16.808 radiologistas norteamericanos, que trabalharam entre 1945 e 1958, também concluíram não ter havido maior mortalidade por câncer entre eles, quando comparados a seu grupo-controle (médicos não expostos). Todavia, fizeram a ressalva de que o tempo de exposição ainda era relativamente curto (máximo = 13 anos), e que uma conclusão final somente deveria ser assumida depois que esses radiologistas tivessem concluído pelo menos 30 anos de trabalho, já que os efeitos dos raios X dependem do acúmulo de doses.

Wang et al.10, da China, publicaram um estudo multicêntrico sobre 27.011 médicos e técnicos em radiologia, os quais, segundo eles, têm funções e exposição semelhantes em seu país. Como controles, utilizaram os médicos dos mesmos hospitais, não expostos aos raios X. Em virtude das alterações em equipamentos, procedimentos e proteção, ocorridas ao longo do tempo, dividiram sua coorte em dois grupos, quais sejam: (a) grupo I (iniciados no trabalho até 1970) – foi exposto a uma dose média de 551 mSv/ano. Entretanto, os autores subdividiram esse grupo em Ia (do início até 1960), cuja dose média foi de 758 mSv/ano, e em Ib (1961 a 1970), que recebeu uma dose média de 279 mSv/ano. Em ambos, a incidência de tumores sólidos e leucemias foi significativamente maior que nos controles; (b) grupo II (iniciados entre 1971 e 1980) – foi exposto a uma dose média de 82 mSv/ano, e a incidência de cânceres ou leucemias não foi maior que a do grupo-controle. Sua principal conclusão, portanto, foi a de que existe significativo risco de câncer quando os radiologistas (médicos e técnicos) são submetidos a doses fracionadas de raios X que excedem 200 mSv/ano, por longo tempo.

Yoshinaga et al.11, dos Estados Unidos, fizeram uma revisão sistemática de oito grandes estudos epidemiológicos em trabalhadores expostos a radiações, reunindo ali um total de 270 mil indivíduosalvo, oriundos de vários países. Entretanto, apenas dois desses estudos foram feitos exclusivamente com radiologistas (Estados Unidos e Inglaterra). Três eram de técnicos em radiologia (Estados Unidos, dois; Japão, um), um era de ambos (China), um era de radioterapeutas (Dinamarca) e um de indústrias nucleares (Canadá). Trata-se, portanto, de uma revisão extensa e complexa, com abundância de comentários isolados a respeito de uma miscelânea de populações de etnias diferentes, estilos de vida diferentes, épocas diferentes, condições e organizações de trabalho diferentes, com tipos, qualidade e obtenção dos dados diferentes, métodos de análise e tempo de seguimento totalmente diferentes e exposições a radiações diferentes. Não há, por conseguinte, o menor sentido em se fazer comparações de taxas de incidência ou mortalidade por câncer entre tais populações, muito menos uma metanálise entre esses estudos, conforme estabelecido pelos autores da revisão. Destarte, a seguir as conclusões mais importantes a que chegaram:

1ª) As populações estudadas, que iniciaram seu trabalho sob exposição a altas doses de raios X (entre 1897 e 1930, na Inglaterra; entre 1930 e 1950 nos Estados Unidos; até 1970 na China), tiveram nítido e significativo aumento na incidência de leucemia e tumores sólidos.

2ª) Com os progressos do conhecimento médico e da tecnologia da radiação, houve acentuada diminuição na exposição dos trabalhado-res às radiações e, consequentemente, não mais se observaram excessos de incidência ou mortalidade por câncer entre os radiologistas ou técnicos em radiologia nas coortes mais recentes.

3ª) Como os trabalhadores dos diversos estudos analisados não usavam dosímetro, não foi possível quantificar os riscos individuais.

4ª) Na coorte dos trabalhadores da indústria nuclear, entretanto, os resultados acusaram a persistência no excesso de risco para leucemias.

5ª) O acentuado crescimento na utilização da radioscopia nos últimos 30 anos (ortopedia, angiologia, cateterismo cardíaco, neurocirurgia, endoscopia) colocou um grande número de outros especialistas sob riscos que podem ser até muito maiores que o dos radiologistas. De fato, os médicos que utilizam frequentemente a radioscopia estão recebendo doses de radiação muito maiores que as dos próprios radiologistas.

Cardis et al.12 levaram a cabo um estudo abrangendo 407.391 trabalhadores de indústrias nucleares de 15 países (produção de energia, armamentos, combustíveis, reatores, isótopos). Embora nem todos tivessem sido monitorados por dosímetro, estimou-se que a dose média de exposição individual tenha sido de 19 mSv/ano. Ao final de suas análises, os autores concluíram que os resultados sugerem ter havido um excesso de risco para câncer, embora pequeno, apesar das baixas doses recebidas.

Jartti et al.13, da Finlândia, reportaram seu estudo com os radiologistas locais, mas incluindo também os radioterapeutas e os que se utilizavam frequentemente da radioscopia (cirurgiões vasculares, ortopedistas, hemodinamicistas, e oncologistas intervencionistas), em um total de 1.312 médicos, os quais foram comparados a 15.281 médicos não expostos. A avaliação transcorreu entre 1970 e 2001, tendo sido este o primeiro e único estudo até aqui no qual todos os expostos foram monitorizados por dosimetria individual. Os resultados mostraram um acúmulo de doses abaixo do esperado em 40,2% dos trabalhadores, visto que nestes a dose média foi de 12,7 mSv/ano. Todavia, 6% dos participantes receberam dose maior ou igual a 50 mSv/ano, enquanto outros 16 indivíduos acumularam mais que 200 mSv/ano. Entretanto, fizeram a ressalva de que, como os dosímetros eram usados por fora do avental de chumbo, existe nesses resultados uma superestimação da dose que cada trabalhador recebeu. No final da avaliação constatou-se não ter havido maior incidência de câncer no grupo exposto, quando comparado ao grupo-controle. Informaram também que, como apenas um pequeno número de participantes esteve exposto a doses superiores a 10 mSv/ano, não lhes foi possível avaliar a relação dose-resposta. E, considerando que a população local encontra-se já exposta a uma dose ambiental de radiação de cerca de 4,0 mSv, concluíram que a exposição ocupacional aos raios X, da maneira como ocorre atualmente em seu país, não acrescenta riscos de malignidade aos trabalhadores.

Tian et al.14, da China, emitiram opinião semelhante após analisarem os níveis de radiação a que estavam expostos cerca de 120 mil técnicos e radiologistas de inúmeras províncias de seu país. Constatando que a dose média de radiação a que estavam sujeitos era, atualmente, da ordem de 1,3 mSv/ano, concluíram que a exposição ocupacional não acrescentaria maiores riscos à saúde daqueles trabalhadores, os quais convivem já em ambientes onde a radiação natural é da ordem de 2,26 mSv. Doody et al.15, dos Estados Unidos, estudaram uma coorte de 56.436 técnicas de raios X norte-americanas, registradas entre 1925 e 1980, para analisar, especificamente, a incidência de câncer de mama nessa população. Após computarem todos os dados, os autores chegaram às seguintes conclusões:

1ª) Houve aumento significativo do risco para câncer de mama, proporcional aos anos de trabalho, entre aquelas que se iniciaram no trabalho antes de 1940 (p < 0,002).

2ª) O aumento do risco foi ainda maior nas que se iniciaram antes dos 17 anos de idade.

3ª) Não houve aumento de risco de câncer de mama entre as técnicas que se iniciaram após 1940, provavelmente pela diminuição das doses de radiação recebidas, e graças à melhor proteção utilizada.

 

DISCUSSÃO

Pelo que foi revisto até aqui, parece claro e comprovado que, com as doses de exposição atualmente utilizadas em radiologia diagnóstica, os radiologistas não só deixaram de apresentar maior incidência de câncer como também têm demonstrado menor mortalidade por todas as outras causas, quando comparados aos médicos não expostos ou à população geral. Essas constatações acabaram levantando uma nova e acirrada polêmica sobre a interação das radiações ionizantes com o ser humano. Daunt16 discordou das conclusões do estudo da coorte inglesa4, dizendo que os autores não deveriam ter-se limitado a concluir que “não houve evidência de aumento na mortalidade por câncer nos radiologistas registrados após 1954”, mas que deveriam ter anunciado que houve significativa redução na mortalidade dos radiologistas, tanto em relação à população geral quanto aos médicos generalistas. Argumentando mais nesse sentido, Daunt referiu que estudos atuais de radiobiologia confirmaram haver efeitos benéficos da radiação em baixas doses, tanto na função quanto nos reparos do DNA. E ainda que, na vigência de baixas doses, o DNA sofre até menos alterações espontâneas que as observadas quando não existe nenhuma exposição à radiação. Cameron17, dos Estados Unidos, também contestou as conclusões apresentadas pelos autores britânicos4. Ressaltou que a partir de 1921 o British X-Ray Safety Committee determinou uma drástica e progressiva redução nas doses de exposição dos radiologistas, disso resultando uma sensível diminuição na incidência de câncer, observada a partir de 1936. A melhora mais expressiva, entretanto, foi constatada depois de 1955, quando a mortalidade dos radiologistas (por todas as causas) chegou a ser 32% menor que a dos médicos não expostos. Para esse autor, isso não só demonstra como comprova um efeito benéfico, altamente significativo, das radiações em doses baixas ou moderadas. Reforçou sua argumentação ao observar que em nenhum momento dos 100 anos da coorte britânica a mortalidade dos radiologistas, por causas não neoplásicas, foi maior que a dos médicos não expostos, ou que a da população classe A. E que, após 1955, a mortalidade geral dos radiologistas não foi apenas menor que a de seus controles, mas menor em um valor estatisticamente significativo. Em sua opinião, isso teria ocorrido porque a radiação em baixas doses estimularia as defesas imunológicas dos expostos.

Welsh18, dos Estados Unidos, trouxe novos dados a essa polêmica. De acordo com ele, as células do corpo humano respondem à radiação produzindo enzimas protetoras (superóxido dismutases) que agem nos mecanismos de reparo do DNA. Acrescentou que como esse mecanismo existe em praticamente todos os seres vivos, isso provavelmente se deve aos fatores que levaram à evolução das espécies, pois, bem no início da origem da vida, o nível de radiação era muito alto em toda a terra. Considerando que os mecanismos de reparo do DNA devam ser altamente eficientes, pois permitiram a sobrevivência das espécies atuais ao longo do tempo, o autor é da opinião que o ser humano teria, sim, capacidade de suportar radiações crônicas em baixas doses. Dessa forma, além de posicionar-se de acordo com Daunt16 e Cameron17 sobre os prováveis efeitos benéficos das radiações em baixas doses, chegou também a sugerir a hipótese de que é possível até que existam doenças por falta de radiação. Outras destacadas autoridades da radiologia internacional, entretanto, discordam dessa inferência, que julgam ser apenas uma improvável elucubração.

Hall e Brenner19 argumentaram que existem outros estudos epidemiológicos com resultados contrários, isto é, em que a mortalidade dos radiologistas foi maior ou igual a dos controles, e citaram três exemplos. Swanson20 salientou que no recente “Estudo dos 15 Países”, de Cardis et al.12 (400 mil trabalhadores de indústrias nucleares), no qual a dose média de exposição foi de 19 mSv/ano, os resultados sugeriram ter havido um excesso de risco para câncer, embora pequeno, entre os trabalhadores nucleares expostos a pequenas doses, por longos períodos.

Doll (2005)5, em uma autocrítica da última publicação da coorte britânica, da qual foi um dos autores, disse que, de fato, após 1955 a mortalidade dos radiologistas foi menor que a dos médicos generalistas e também menor que a da população classe A. Entretanto, ao fazer uma nova comparação, agora entre os radiologistas e os médicos especialistas como um todo, não encontrou diferenças. Segundo ele, tanto o grupo de médicos generalistas quanto o dos cidadãos classe A foram “controles inadequados” para os radiologistas, pois é fato conhecido que naquele país ambos têm incidência de câncer e mortalidade por causas não neoplásicas maiores que a dos médicos especialistas. Discordou, portanto, do alegado efeito benéfico da radiação em baixas doses, já que na comparação com outros especialistas a coorte de radiologistas apresentou as mesmas taxas de mortalidade por câncer ou outras causas. Enfatizou ainda que, além da diminuição nas doses de exposição aos raios X, outros fatores como a menor prevalência de tabagismo e o superior nível de vida dos especialistas do Reino Unido também devem ser levados em consideração ao se analisar sua maior longevidade.

Curiosamente, em nenhum dos estudos aqui analisados foi encontrada menção a uma alteração na organização do trabalho dos radiologistas que também foi fator decisivo na diminuição de sua exposição aos raios X. Refere-se ao simples fato de que, nas últimas três ou quatro décadas, a maioria deles raramente esteve presente nas salas de exames, à exceção de uns poucos procedimentos. Encontravamse, geralmente, nas salas de laudos, analisando as radiografias obtidas por técnicos e, portanto, distantes de qualquer exposição.

Apesar da seriedade, extensão e profundidade dos estudos epidemiológicos aqui revistos e resumidos, sua leitura permitiu constatar que em todos eles ocorreram erros de metodologia, fato este bastante comentado na análise que os editores do American Journal of Epidemiology solicitaram a gilbert21. A primeira grande lacuna decorre da inexistência de dosimetria individual nos integrantes dos diferentes estudos, à exceção da coorte finlandesa13. Na discussão e autocrítica de sua publicação, Berrington et al.4 reconheceram que qualquer estudo sobre os efeitos dos raios X, no qual não tenha havido dosimetria individual, acaba ficando limitado em suas conclusões. Consoante esses autores, isso impede não só o estabelecimento das reais correlações doseresposta individuais, como também uma comparação sustentável entre as sensibilidades dos radiologistas de um mesmo país, de diferentes regiões ou serviços, ou entre nações e etnias diversas. Essas críticas, todavia, não invalidam as conclusões advindas da comparação entre um grupo exposto e outro não exposto, obviamente. O segundo ponto passível de crítica refere-se ao tempo de trabalho sob exposição aos raios X, que foi relativamente curto em alguns dos estudos publicados: de 13 anos, na coorte de Seltzer e Sartwell9; de 10 e 11 anos, respectivamente aos subgrupos Ib e II de Wang et al.10; de 11 anos, na coorte de Jartti et al.13. Sabendo-se que os efeitos estocásticos dos raios X dependem da dose acumulada9,22, e considerando-se as baixas doses de exposição utilizadas desde 1954, alguns autores opinaram que seria necessário um acompanhamento de pelo menos 30 anos para se obter resultados mais acurados21-24.

Não obstante, em sua revisão da literatura, Yoshinaga et al.11 concluíram que, “embora as populações que iniciaram seu trabalho sob exposição a altas doses de raios X (entre 1897 e 1930, na Inglaterra; entre 1930 e 1950 nos Estados Unidos; até 1970 na China) tenham sofrido um significativo aumento na incidência de leucemia e tumores sólidos, com os progressos do conhecimento médico e da tecnologia da radiação houve uma acentuada diminuição na exposição dos radiologistas e, consequentemente, não mais se observou excesso na incidência ou mortalidade por câncer na maioria das coortes mais recentes, seja de radiologistas ou de técnicos em radiologia”. Em função desses resultados otimistas e reprodutíveis, autores de diversos países chegaram a afirmar que a prática radiológica atual não oferece riscos à saúde de seus trabalhadores13,14,25. Existe, porém, um outro grupo de médicos, de diferentes especialidades, que se utiliza frequentemente dos raios X, e que acabou por ocupar o lugar dos radiologistas quanto à preocupação sobre os riscos dessa exposição. Esse grupo inclui cirurgiões vasculares, hemodinamicistas, urologistas, ortopedistas, endoscopistas, oncologistas e outros que fazem procedimentos guiados pela radioscopia. Wenzl e McDonald26, dos Estados Unidos, escreveram sobre os riscos da atual utilização abusiva da radioscopia, sobretudo entre cardiologistas, cujos cérebros não são protegidos durante as coronariografias. De acordo com esses autores, a dose recebida pelos hemodina-micistas pode chegar a 20 mSv/ano, um valor dez vezes maior que a dose média atualmente recebida pelos técnicos de raios X. A causalidade entre câncer cerebral e raios X, todavia, ainda não está plenamente esclarecida. Sabe-se que crianças que receberam radioterapia craniana no período entre 1940 e 1950 tiveram aumento significativo na incidência de tumores cerebrais. Segundo a revisão desses autores, até mesmo um excesso de exposição em radiografias dentárias tem levantado suspeitas quanto a uma possível relação causal entre raios X e tumores cerebrais. Comentaram também que no estudo conhecido como BEIR V (Biological Effects of Ionizing Radiation) os autores concluíram que “embora a relação entre dose de radiação e incidência de câncer seja incerta, os dados indicam que o cérebro parece ser um órgão particularmente sensível aos efeitos dos raios X”. Finalmente, chamaram a atenção para o fato de que poucos usuários da radioscopia têm utilizado seu dosímetro em colar, prejudicando, assim, as avaliações de seus próprios riscos.

Mastrangelo et al.27, da Itália, depois de constatarem que em um período de sete anos consecutivos havia ocorrido cinco casos de câncer em trabalhadores expostos aos raios X em seu hospital, decidiram estudar os riscos da radiação ali existente. Logo observaram que, até 1999, o uso do avental de chumbo era descontínuo, mesmo durante as radioscopias intraoperatórias. E também que as radiografias de pós-operatório imediato eram realizadas nos corredores do centro cirúrgico, nas próprias macas dos pacientes, dessa forma irradiando todos em derredor. Fizeram, então, uma revisão dos prontuários dos 158 trabalhadores (ortopedistas e técnicos em raios X) que estiveram expostos no período entre 1976 e 2000, e que supostamente eram monitorados por dosímetro, e compararam sua evolução diante de outros 158 funcionários não expostos, do mesmo hospital. Ao final, constataram que apenas 50 dos expostos (31%) usavam a monitoração constantemente. A incidência de câncer nos quatro grupos foi a seguinte: ortopedistas, 9/31 (29%; p < 0,002); médicos não expostos, 2/18 (11%; p = 0,349); técnicos de raios X, 6/107 (6%; p < 0,91); trabalhadores não expostos, 7/158 (4%). Em dois ortopedistas acometidos por linfoma não-Hodgkin as doses acumuladas foram de 685 e 360 mSv, respectivamente. A conclusão dos autores foi a de que o uso frequente da radioscopia acarreta risco de câncer, e que os hospitais deveriam não somente fornecer a proteção adequada, mas também incentivar e monitorar o seu uso pelos trabalhadores sujeitos à radiação.

Persliden28, da Suécia, também preocupado com o uso crescente da radioscopia, decidiu levantar as doses de raios X que pacientes e médicos estariam recebendo nesses procedimentos. Reportou inicialmente os achados de sua revisão da literatura, enfatizando que em outros centros as doses recebidas pelos médicos e pacientes têm excedido o limiar determinístico, ocasionando alopecia e catarata nos operadores, e lesões cutâneas, que vão desde eritema à necrose de pele, nos examinados. Por meio de um detalhado questionário, colheu dados sobre a utilização da radioscopia em seis hospitais universitários de seu país, entre 2001 e 2002. Chamou a atenção para o fato de que em todos os serviços participantes a proteção do médico intervencionista era provida não só pelo avental e colar de chumbo, mas também por meio de dois screens (abrigo, biombo, tela), um ligado à mesa radiológica, e o outro móvel, preso ao teto da sala. Após analisar os dados de 380 procedimentos, o autor constatou que em um grande número de pacientes as doses recebidas superaram os limiares determinísticos (variável com o tempo da intervenção e a aparelhagem utilizada) e que, portanto, esses procedimentos precisavam ser revistos e melhorados. As doses recebidas pela equipe médica, contudo, foram bastante baixas. Consoante ele, o uso do screen diminui a irradiação da equipe médica em cerca de dez vezes.

Deve-se assinalar ainda que os grandes debates que se observam atualmente na literatura em apreço devem-se não mais aos riscos das altas doses de raios X, mas a uma nova dúvida, qual seja, se as baixas doses de raios X ora utilizadas não poderiam também causar aumento no risco de câncer após exposições muito prolongadas (30 a 40 anos). A esse respeito Doll29 ponderou que “com toda a proteção existente, além dos baixos níveis de radiação ora emitidos, será muito difícil detectar os riscos reais da exposição aos raios X, principalmente agora, quando fatores ligados aos estilos de vida individuais (tabagismo, alcoolismo, alimentação, estresse, uso de proteção) são tão preponderantes e, muitas vezes, inescrutáveis. Exceto, talvez, por meio de um longo estudo prospectivo, no qual a dose de raios X recebida individualmente seja bem conhecida e confiável. Ainda assim, considerando-se as mínimas doses atualmente em uso, talvez o número de participantes deva ser tão grande que torne esse estudo inviável”. Em vista dessa impossibilidade, o autor sugere que “no momento tem-se mesmo é que se confiar nas estimativas de risco extrapoladas dos efeitos da radiação em altas doses”. No único estudo sobre baixas doses até aqui realizado, no qual havia uma casuística expressiva (> 400.000 trabalhadores), Cardis et al.12 concluíram que “... os resultados sugerem ter havido um excesso de risco para câncer, embora pequeno...”. Essas conclusões, contudo, não se aplicam à radiologia, já que trabalhadores de indústrias nucleares estão sujeitos a uma grande variedade de outras radiações, especialmente os raios gama, que possuem energia muito maior e, portanto, maior potencial carcinogênico22. Em relação aos estudos sobre baixas doses, Brenner e Hall30 fizeram o seguinte comentário: “Atualmente, quando as doses de exposição chegam a ser mais de mil vezes menores, os efeitos da radiação podem estar abaixo do limiar de detecção para estudos retrospectivos, ou para qualquer outro método epidemiológico. Portanto, é de se esperar que alguns estudos revelem resultados nulos, outros levemente positivos, e outros levemente negativos. Entretanto, o fato de um estudo sobre exposição a baixas doses de raios X acusar resultados indistinguíveis entre as populações exposta e não exposta, não significa que haja evidência nem a favor nem contra. Noutras palavras, não se poderia dizer que houve malefícios nem benefícios, mas tão somente que tais resultados certamente descartam grandes riscos ou grandes benefícios à saúde”. Em uma publicação ulterior, Hall e Brenner31 esclareceram que “quando a relação sinal/ruído é muito pequena, o estudo terá baixo poder de discernimento e os resultados serão incongruentes ou inconclusivos”, fato esse que os autores referiram ter observado em estudos epidemiológicos recentes.

Finalizando, ressalta-se aqui uma oportuna observação de Magnavita32. Segundo este autor, à exceção da Itália e dos Estados Unidos, em nenhum outro país se mantém o acompanhamento de trabalhadores de ambientes radiativos quando estes, eventualmente, mudam para outras profissões onde não haja exposição a radiações. O autor ressalta que esse fato, além de significar omissão à saúde daqueles trabalhadores, também enfraquece os resultados dos estudos epidemiológicos.

 

CONCLUSÕES

De acordo com a revisão da literatura aqui apresentada, sobretudo os extensos estudos epidemiológicos mais recentes, chegou-se às seguintes conclusões:

1ª) Os radiologistas atuais apresentam menor mortalidade por câncer e também por todas as outras causas, quando comparados aos seus controles históricos (médicos generalistas e população geral).

2ª) A principal causa da inversão na relação de mortalidade entre radiologistas e controles foi a diminuição progressiva nas doses de radiação a que os radiologistas estiveram expostos, as quais são hoje cerca de 2 mil vezes menores que as emitidas até 1930.

3ª) Atualmente, os médicos que se utilizam frequentemente da radioscopia são os profissionais mais expostos aos raios X, e, portanto, considerados como o grupo sob maior risco de adquirir neoplasias radiogênicas.

4ª) Os riscos de câncer dos trabalhadores expostos a baixas doses de radiação por tempo muito prolongado não foi ainda suficientemente esclarecido.

 

REFERÊNCIAS

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Recebido em 31 de Maio de 2009.
Aceito em 5 de Agosto de 2009.

Instituição de origem: Instituto Oscar Freire, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Av. Dr. Arnaldo, 455 – Cerqueira César – 012469-03 – São Paulo, SP.


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