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ARTIGOS ORIGINAIS

Silicose aguda em Belo Horizonte, Minas Gerais: relato de dois casos e reflexões sobre a doença no contexto brasileiro atual

Acute Silicosis in Belo Horizonte, Minas Gerais: two cases report and reflections about the disease considering Brazilian reality

Claudia Vasques Chiavegatto1; David Ferreira Guerra1; Ana Paula Scalia Carneiro2

RESUMO

INTRODUÇÃO: a silicose aguda é uma forma rara de apresentação dessa doença, relacionada a exposições de grande intensidade à sílica, portanto, cada vez menos relatada na literatura recente, especialmente em países desenvolvidos.
OBJETIVOS: discutir aspectos atuais relacionados à silicose e à proposta de sua prevenção e eliminação em nosso meio, a partir da apresentação de dois casos recentemente diagnosticados em nosso serviço.
MÉTODOS: descrição de dois casos de silicose aguda em jatistas de areia provenientes do mesmo local de trabalho, atendidos no Centro de Referência Estadual em Saúde do Trabalhador de Minas Gerais.
DISCUSSÃO: sendo a silicose potencialmente evitável, é alarmante ainda encontrarem-se casos agudos da doença em tempos atuais. Situações como esta representam um desafio à proposta do Programa Nacional de Eliminação da Silicose brasileiro de eliminar a doença até 2030. Dessa forma, há necessidade de se discutir e implementarem-se estratégias mais eficientes para a prevenção da doença, considerando-se as dificuldades do trabalho informal e em pequenas empresas.

Palavras-chave: Silicose aguda. Jateamento de areia. Programa nacional de eliminação da silicose.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Acute silicosis is a rare form of silicosis related to massive exposures to silica. Especially in developed countries, there are few recent records in literature.
OBJECTIVES: to discuss important current issues concerning silicosis and the proposal to its elimination.
METHODS: description of two cases of acute silicosis in co-worker sandblasters recently diagnosed and assisted in Minas Gerais Workers’ Health Reference Center.
DISCUSSION: the onset of a potentially avoidable disease like acute silicosis is of great concern mainly considering Brazil’s National Program for Elimination of Silicosis ambitious goal of eliminating the disease until 2030. Thus it is necessary to discus and implement more efficient strategies to prevent the disease, taking into account the difficulties concerning informal work and small companies.

Keywords: Acute silicosis. Sandblasting; National program for silicosis elimination.

A silicose aguda, também conhecida como silicoproteinose alveolar, é uma forma rara de apresentação dessa doença e, devido a melhorias nos ambientes de trabalho, há poucos casos na literatura recente em países desenvolvidos1. Está associada a exposições maciças à sílica livre cristalina respirável e, ao contrário da sua forma mais comum de apresentação, a silicose crônica ocorre após um tempo relativamente curto de exposição, que varia de poucos meses a cinco anos1,2,3. As atividades classicamente relacionadas a essa forma da doença são o jateamento de areia e a moagem de pedras1,2,3,4. A história típica inclui dispnéia progressiva, febre, tosse e emagrecimento. A radiografia de tórax (RX) apresenta imagens em vidro fosco ou de opacidade difusa, muito diferentes das imagens nodulares da forma crônica2,3,4. Linfadenomegalias e calcificações de linfonodos podem estar presentes2. A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) e as provas de função pulmonar auxiliam no diagnóstico. O prognóstico é ruim e a morte geralmente ocorre após pouco tempo, de seis meses a dois anos, por insuficiência respiratória. Não há, até o momento, terapia que altere o curso da doença2,3. A realização de lavagem broncopulmonar tem sido considerada, mas seus resultados são questionáveis. Sendo a silicose potencialmente evitável1,5 e à luz do Programa Nacional de Eliminação da Silicose (PNES), o encontro de casos agudos da doença em tempos atuais merece cuidadosa reflexão.

 

RELATO DE CASOS

Caso 1 (atual): MBV, 23 anos, jatista por três anos (2000 a 2003), em acompanhamento no Centro de Referência Estadual em Saúde do Trabalhador de Minas Gerais (CREST-MG) desde julho de 2006. Em setembro de 2005, iniciou quadro de tosse, hiporrexia, emagrecimento e febre. A hipótese de tuberculose foi investigada em duas internações, com instituição de tratamento empírico. A pesquisa de bacilo alcool-ácido resistente (BAAR) e a fibrobroncoscopia foi negativa. A radiografia de tórax (RX) revelou múltiplas consolidações em todos os lobos, algumas confluentes, mais evidentes em terços médio e inferior do pulmão direito, assim como espessamento pleural em ápice esquerdo e linfadenomegalia para-hilar bilateral com calcificações finas (Fig. 1). A TCAR de tórax (março de 2006) evidenciou nódulos pulmonares difusos, alguns confluentes bilateralmente e linfadenomegalia mediastinal. Foi encaminhado ao ambulatório de pneumologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) onde, em maio de 2006, realizou biópsia pulmonar a céu aberto, que revelou silicoproteinose alveolar. Apresentou distúrbio ventilatório restritivo acentuado à espirometria e dessaturação de 16% no teste de caminhada. Queixava dispnéia aos médios esforços, astenia, hiporrexia e perda de 10 Kg no último ano.

 


Figura 1 – Radiografia de tórax, MBV.

 

Anamnese ocupacional: trabalhava em empresa instalada no fundo do quintal da residência de seu patrão, com quem dividia todo o serviço. Apesar de estar há seis anos na empresa, nunca obteve registro na carteira de trabalho e previdência social. Nos três primeiros anos jateou vidros com pistola de areia em quarto de 9m2 sem ventilação, dotado apenas de pequeno exaustor em parede lateral. A jornada era de 11 horas diárias, com intervalo de 10 minutos entre cada trabalho. Como equipamento de proteção individual, utilizava apenas máscara para poeiras que trocava a cada cinco dias. Após falecimento do patrão por silicose aguda em junho de 2004 (ver caso 2), passou a exercer atividade de desenhista, esboçando as figuras a serem jateadas. Seu irmão assumiu, então, a função de jatista por seis meses, nas mesmas condições precárias e a empresa adquiriu máquina para enclausuramento do processo (Fig. 2), providenciando também a substituição da areia por bauxita sinterizada (Fig. 3).

 


Figura 2 – Equipamento para enclausuramento do processo de jateamento adquirido após falecimento de SAP.

 

 


Figura 3 – Bauxita sinterizada. Um dos possíveis substitutos à areia no processo de jateamento.

 

Informa que, preocupado com a morte do patrão em 2004, apesar de assintomático, procurou um centro de saúde. Lá foi avaliado por profissional médico que, diante da normalidade do exame físico à ocasião e subvalorizando a história ocupacional, optou pela não realização de RX de tórax, tranqüilizando o paciente.

À época do atendimento no CREST, encontrava-se afastado do trabalho há seis meses, recebendo salário pago pelo empregador, uma vez que estava inserido informalmente no mercado de trabalho. Após regularização de sua situação trabalhista e previdenciária, conforme orientação de nosso serviço e com grande morosidade por parte do empregador, foi emitida a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) e o paciente foi encaminhado ao INSS. Até o momento atual não havia decisão da perícia médica.

Caso 2 (índice): SAP, 51 anos, atendido pela primeira vez no CREST-MG em 03/09/2003, durante período de internação no Hospital das Clínicas da UFMG. Portador de silicoproteinose pulmonar diagnosticada por biópsia pulmonar a céu aberto em agosto de 2003. Os exames de RX e TCAR do tórax demonstravam infiltrado interstício alveolar difuso, com áreas de vidro fosco difusas, nódulos centro–lobulares pouco definidos, com pouco espessamento septal (Fig. 4 e 5). À espirometria apresentava insuficiência ventilatória restritiva moderada e à gasometria pO2 58 mmHg e pCO2 26,7 mmHg. Jateou vidros nas mesmas condições citadas no caso 1 durante cinco anos (1998 a 2003). Informou que desconhecia os riscos da atividade, que foram então cuidadosamente esclarecidos ao mesmo e a seus familiares. Realizou cerca de quatro lavagens pulmonares sem êxito. Evoluiu para óbito em 03/06/2004.

 


Figura 4 – Radiografia de tórax, SAP.

 

 


Figura 5 – TCAR de tórax, SAP.

 

DISCUSSÃO

Embora a silicose seja doença bastante conhecida, especialmente na sua forma crônica, assiste-se no Brasil ao aumento dos coeficientes de mortalidade por pneumoconioses de modo geral, conforme recentemente descrito num estudo ecológico de Castro et al., que analisaram o período de 1979 a 19986.

Relatos de casos como os do presente estudo são de grande importância social e epidemiológica, devendo ser explorados como eventos-sentinela. O Programa Nacional de Erradicação da Silicose (PNES), implementado no Brasil a partir de 2001, em consonância com as propostas de erradicação global da doença das Organizações Internacional do Trabalho (OIT) e Mundial da Saúde (OMS), propõe a ambiciosa meta de reduzir a incidência da doença até 2015 e eliminá-la como problema de saúde pública até o ano de 20305. Apesar de todas as ações implementadas nesses cinco anos de vigência do programa, ainda encontram-se casos de gravidade alarmante e que se repetem no mesmo local de trabalho. Semanalmente, o CREST/MG atende a diversos novos casos de silicose, especialmente entre lapidários de pedras semipreciosas e garimpeiros de cristais, permitindo constatar a existência de verdadeira epidemia da doença ocorrendo em algumas regiões do estado7. Trata-se de trabalhadores predominantemente inseridos em pequenas empresas, no mercado informal, o que dificulta o registro de casos e controle da exposição. Situação semelhante foi descrita por Holanda et al. em cavadores de poços de água no Ceará, na qual, entre 687 examinados, foi encontrada silicose ou provável silicose em 26,4%, sendo que entre os expostos há menos de cinco anos já havia 14% de ocorrências8. A silicose aguda tem sido ainda registrada em jatistas de areia na indústria naval do Rio de Janeiro, conforme demonstram Marchiori et al. e Ferreira9,10.

A criação de “tecnologias apropriadas de prevenção primária” é um dos princípios fundamentais do PNES, assim como o “desenvolvimento de uma política de formação e capacitação relacionadas com a gestão da saúde” e a “orientação dos serviços de saúde do trabalhador e outros serviços de saúde para o desenvolvimento da vigilância à saúde dos trabalhadores expostos à sílica”5. Esses aspectos merecem destaque nos casos apresentados.

A substituição da areia pelo uso de materiais alternativos, como a bauxita sinterizada ou a granalha de aço, é recomendada pelo NIOSH desde 1974, entretanto, no caso apresentado, tal substituição só foi realizada à custa de uma vida; e no Brasil, à custa de milhares. Apesar das recomendações, ainda não há estudos que permitam afirmar com segurança que esses materiais alternativos são inócuos à saúde, o que demanda cuidados rigorosos de engenharia e proteção individual até que tais substitutos sejam melhor estudados11.

Informações e ações que interfiram no interesse econômico correm muito lentamente, mesmo no século XXI. É inaceitável que a areia, um produto sabidamente gerador de casos fatais de silicose entre os jateadores, tenha sido livremente permitida e comercializada para este fim até janeiro de 2005, quando entrou em vigor a portaria nº. 99 de 19 de outubro de 2004, que proibiu o seu uso na atividade de jateamento12. Em alguns países, como, por exemplo, na Grã Bretanha, sua utilização é estritamente regulamentada já há muitos anos, sendo proibido desde 195013. Em outros países europeus a proibição data de 196611.

É também fundamental ressaltar o papel da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) na capacitação dos profissionais de saúde da rede básica para a identificação de riscos. Se os agentes comunitários de saúde estiverem preparados para intervir no processo saúde-trabalho-doença, muitos adoecimentos podem ser evitados. São esses agentes que, na maioria das vezes, terão acesso a situações como a dos casos apresentados, de empresas informais instaladas em quintais de casas, sem qualquer identificação externa. A fiscalização do Ministério do Trabalho a essas empresas muitas vezes só ocorre a partir de um “caso-sentinela”. É ainda interessante verificar neste caso o despreparo de muitos profissionais médicos em lidar com as questões de saúde do trabalhador. O paciente do caso atual relatou ter procurado atendimento médico num momento em que talvez fosse possível o diagnóstico precoce da doença, entretanto, sequer a radiografia de tórax foi realizada. Comumente encontra-se no meio médico a desatenção à anamnese ocupacional. Os conteúdos de saúde do trabalhador têm sido historicamente desvalorizados no ensino médico e é imperativa a necessidade de melhoria no ensino desses temas nas universidades14.

Os dois casos apresentados ressaltam um aspecto desafiador para o sucesso do PNES: a informalidade dos trabalhadores, que chega a representar 50% dos expostos à sílica5, realidade constatada por responsáveis pelo desenvolvimento do Programa e confirmada pela nossa experiência de atendimentos no Centro de Referência Estadual. A flexibilização das relações de trabalho tem impedido o acesso à Previdência Social e distanciado o trabalhador de direitos legais conquistados. A necessidade de repensar-se a realidade brasileira se faz urgente. A carga tributária onera pequenas empresas e a informalidade se apresenta como o único caminho encontrado por alguns empregadores.

Embora os casos de silicose aguda sejam conseqüentes à exposições dezenas de vezes acima dos limites de tolerância, cabe ressaltar que no Brasil não há um limite fixo para essa exposição, como determinado no anexo 12 da Norma Regulamentadora nº. 15 do Ministério do Trabalho15. Além disso, os valores previstos nunca foram atualizados, apesar do reconhecimento da sílica como um agente potencialmente cancerígeno pela Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer em 1965,16. Nos Estados Unidos, com os antigos limites de tolerância (0,10 mg/m3), pôde-se observar aumento na mortalidade associada à exposição à sílica16. Atualmente, as recomendações do NIOSH (National Institute for Occupational Health and Safety) são de um limite de tolerância de 0,05 mg/m3, tendo sido proposto pela ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists), em 200517, que o mesmo seja baixado para 0,025 mg/m3. Não se deve esperar mais casos fatais para exigir-se a revisão urgente da legislação brasileira.

Agradecimento

À equipe do serviço de Pneumologia do Hospital das Clínicas da UFMG pelo encaminhamento dos casos.

 

REFERÊNCIAS

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3. Seaton A. Silicosis. In: Morgan WKC, Seaton A. Occupational Lung Diseases. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995. p. 222-267.

4. Ferreira A. Proteinose Alveolar. In: Tarantino AB. Doenças Pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 855-862.

5. Algranti E et al. Exposición a sílice y silicosis en el Programa Nacional de Eliminación de Silicosis en Brasil (PNES). Ciencia & Trabajo 2004; 11: 1-13.

6. Castro HA, Vicentin G, Pereira KCX. Mortalidade por pneumoconioses nas macrorregiões do Brasil no período de 1979-1998. J. pneumol 2003; 29(2):82-88.

7. Carneiro APS et al. Silicose em Lapidários de Pedras Semipreciosas de Belo Horizonte: Atendimento Ambulatorial Revela Grave Problema de Saúde Pública. RBMT 2004; 2(1): 69-73.

8. Holanda MA, Felismino PHM, Pinheiro VGF, et al. Silicose em cavadores de poços: história natural, epidemiologia e medidas de controle. J Pneumol 1995;21:27-33.

9. Marchiori E et al. Silicose aguda em ajatadores de areia. J Pneumol 1983; 9(3):139-143.

10. Ferreira AS. Silicose Aguda. Pulmão RJ 1999; 8(4):349-58.

11. Centers for Disease Control (CDC). National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Preventing Silicosis and deaths from sandblasting. Publications n 92-102. 1992, 15p.

12. Brasil. Ministério do Trabalho. Diário Oficial da União. Portaria nº. 99 de 19 outubro de 2004. Brasília. p. 68.

13. Ministry of Labour and National Service, 1949. Factories Act, 1937 and 1948– blasting (castings and other articles) special regulations, [1949]. London, England: Ministry of Labour and National Service, Factory Department, SI 1949, No. 2225, pp. 4331-4335.

14. Dias EC, Silveira AM, Chiavegatto CV, Resende NP. O ensino das relações trabalho-saúde-doença na escola médica: percepção dos alunos e proposta de aperfeiçoamento na UFMG. RBEM 2006; 30:20-26.

15. Brasil. Ministério do Trabalho. Secretaria de Segurança do Trabalho. Norma Regulamentadora Nº. 15: Atividades e Operações Insalubres. Brasília, 1978.

16. Sherson D. Silicosis in the Twenty First Century. Occup. Environ. Med. 2002;59;721-722.

17. American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). Threshold limit values for chemical substances and physical agents and biological exposure indices. 2004. Cincinnati. ACGIH 2005.

 

Centro de Referência Estadual em Saúde do Trabalhador de Minas Gerais


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