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ARTIGOS ORIGINAIS

Bases e Aplicações Clínicas dos Testes de Função Pulmonar*

Carlos Alberto de Castro Pereira

Os testes clínicos de função pulmonar, muito subutilizados na prática clínica, têm um papel essencial no atendimento de pacientes com doenças pulmonares e daqueles com risco de desenvolver disfunção respiratória. Estes testes fornecem dados objetivos de função pulmonar que o clínico pode correlacionar e com dados altamente subjetivos, como a dispnéia. Os testes também fornecem resultados quantitativos e reprodutíveis, permitindo avaliações longitudinais. Isto é importante porque os sintomas respiratórios se correlacionam com a gravidade e a progressão de diversas doenças1-3.

A asma e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) acometem aproximadamente 15 milhões de brasileiros. Em ambas as condições, os testes de função pulmonar são essenciais para diagnóstico e acompanhamento. Na asma, a correlação entre sintomas e o grau de obstrução pela espirometria é pobre e muitos pacientes não percebem o distúrbio obstrutivo, mesmo quando acentuado2. Na DPOC e na asma, a sensibilidade dos achados clínicos para prognosticar a obstrução é menor do que 50%3

Os médicos generalistas têm um papel central na identificação precoce de pacientes com DPOC. O diagnóstico precoce, aliado à cessação do tabagismo, é capaz de reverter a morbidade e mortalidade resultante da DPOC4-7 . Todo fumante com mais de 40 anos de idade ou fumante de mais de dez maços-ano (equivale a fumar um maço por dia por dez anos), ou com tosse crônica deve ser submetido à espirometria para o diagnóstico de possível DPOC. Estudos populacionais demonstraram que mais de 25% das pessoas têm DPOC, preenchidas uma ou mais destas condições8-10. Um estudo populacional de 20.050 americanos demonstrou que obstrução do fluxo aéreo estava presente em 7% dos indivíduos, mas nenhum diagnóstico de doença tinha sido feito em 63% deles10.

Os testes de função pulmonar são atualmente realizados com sistemas computadorizados que analisam os dados e fornecem resultados imediatos, porém a colaboração do paciente é essencial. Os exames devem ser feitos em equipamentos acurados, por técnicos capacitados e devem ser supervisionados por médicos especialistas, segundo as normas recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologja (SBPT) e outras sociedades da especialidade, como a American Thoracic Society e a European Respiratory Society11,13. Exames realizados por não-especialistas freqüentemente são inadequados14.

Pela variabilidade observada em diferentes países, valores de referência nacionais devem ser preferidos, especialmente se os testes são feitos para detecção precoce de doença, exposição ocupacional e avaliação de incapacidade12,15,16. A adaptação de equações estrangeiras deve ser feita apenas quando valores de referência locais inexistem. Para esta finalidade, um grande número de indivíduos deve ser analisado na comparação de equações para espirometria17. A inobservância desse princípio resulta em adoção de valores de referência inadequados16,18.

Os responsáveis pelos laboratórios de função pulmonar deveriam estar presentes durante os testes e orientar roteiros de exames para que a investigação funcional siga protocolos bem definidos de acordo com as indicações, que devem ser claras e sempre acompanhar o pedido do exame. Um paciente com possível asma deverá ser submetido a um teste de broncoprovocação, se a espirometria for normal; se o diagnóstico for estabelecido, e exame será repetido após o uso de broncodilatador.

O objetivo deste artigo é apontar as bases e as indicações dos testes de função pulmonar habitualmente disponíveis e suas aplicações, com base em ampla revisão da literatura, Um caso, ao final do artigo, ilustra o papel do laboratório de função pulmonar na investigação de dispnéia de causa inaparente.

 

PRINCIPAIS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR

Espirometria

A espirometria (do latim spirare = respirar + metrum - medida) é a medida do ar que se move para dentro e para fora dos pulmões durante várias respirações, A espirometria permite determinar quanto de ar pode ser inalado e exalado, e quão rapidamente. Os componentes do ciclo respiratório são assinalados como volumes e capacidades pulmonares (uma capacidade e soma de um ou mais volumes (Tabela 1 e Figura 1).

 

 

 

Capacidade Vital Lenta (CVL) e Forçada (CVF)

A capacidade vital deve inicialmente ser obtida por uma manobra lenta (CVL ou apenas CV), com medidas das suas subdivisões. Estes valores são dados relevantes adicionais aos obtidos pela manobra expiratória forçada11.

Uma manobra espírométrica forçada começa com paciente inalando o máximo possível e então expirando de maneira forçada e prolongada; a quantidade exalada desta maneira é a CVF. A CVF pode ser registrada por curvas de volume contra tempo ou de fluxo contra volume (Figura 2}.

 

 

Idealmente, ambas as curvas devem acompanhar o laudo espirométrico. Esforço inicial adequado, expresso por um pico de fluxo precoce e íngreme, é mais bem observado na curva de fluxo-volume e o tempo expiratório (mínimo de seis segundos) e o platô, indicando término da curva adequado, na curva de volume-tempo. Na Figura 2 o esforço inadequado é claro na curva de fluxo-volume, mas pouco aparente na curva de volume-tempo. Na curva de fluxo-volume, observa-se que o fluxo é submáximo no início da manobra expiratóno forcada, o que não é evidente no traçado da curva volume-tempo.

O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é a quantidade de ar exalada durante o primeiro segundo da manobra da CVF. Ele é reduzido em doenças com obstrução ao fluxo aéreo, mas também quando há perda de volume pulmonar11.

A relação VEF1/CVF, habitualmente expressa em porcentagem, reflete a velocidade de esvaziamento pulmonar. Em geral, os valores previstos situam se acima de 80% nas crianças, 75% nos indivíduos de meia-idade e 70% nos idosos. Distúrbio ventilatório obstrutivo é definido como uma redução desproporcional do fluxo expiratório máximo com respeito ao volume máximo de ar que o paciente pode deslocar dos pulmões. Distúrbio ventilatório obstrutivo, portanto, é caracterizado por relação VEF1/CVF reduzida.

Na presença de obstrução do fluxo aéreo ou de distúrbio de causa Indeterminada e em espirometria normal com asma diagnosticada, teste após broncodilatador deve ser repetido para avaliar a reversibilidade11. Aumento do VEF1 acima de 0,20 L ou da CVF acima de 0,35 L caracterizam obstrução ao fluxo aéreo reversível11,19, porém muitos pacientes portadores de DPOC conseguem melhora clínica com o uso de broncodilatadores, sem evidência espirométrica de reversibilidade20. Isso é explicado pela redução da hiperinsuflação pulmonar após broncodilatador, o que não é medido pela espirometria21.

Distúrbio ventilatório restritivo é definido por redução da capacidade pulmonar total Distúrbio restritivo pode ser inferido pela espirometria na presença de relação VEF1/CVF normal com CVF reduzida e presença de uma causa evidente para restrição, como ocorre em doenças com fibrose pulmonar. Na ausência de uma causa aparente para restrição, o encontro de redução da capacidade vital associada à relação VEF1/CVF normal é um achado inespecífico22,23, o que exige medida da capacidade pulmonar total (CPT) para definir a causa da redução da capacidade vital. Não raramente, doenças de vias aéreas, como asma e bronquiolites, resultam em acentuado aprisionamento de ar, levando a um distúrbio aparentemente restritivo pela espirometria, especialmente na presença de obesidade concuminante23.

A inspeção das curvas de fluxo-volume permite a imediata inferência do tipo de distúrbio espirométrico (Figura 3): concavidade exagerada para o eixo de volume nos distúrbios obstrutivos e amputação volumétrica com ramo descendente ou mais inclinado nos distúrbios restritivos23. Os distúrbios ventilatórios são classificados de acordo com seu tipo e gravidade (leve, moderado e acentuado)11.

 

 

Volumes Pulmonares

Após uma expiração máxima, algum ar permanece nos pulmões; este é chamado de volume residual (VR). O VR mais a capacidade vital (CV) é igual à capacidade pulmonar total (CPT), que é a máxima quantidade de ar contida nos pulmões após uma inspiração máxima23.

O VR (e, portanto, a CPT) não pode ser medido por espirometria. O VR e a CPT são medidos por testes especiais23. No teste de diluição de gases, uma mistura contendo um gás inerte como o hélio (He) é respirada até que se estabeleça um equilíbrio entre o espirômetro e os pulmões e, por meio de uma fórmula de diluição, o volume pulmonar é medido. Os volumes pulmonares podem ser também medidos por um equipamento especial denominado pletismógrafo de corpo, uma cabine hermética onde as variações de pressão e volume permitem a medida dos volumes pulmonares com base na lei de Boyle. Essas medidas (denominadas "determinação dos volumes pulmonares" ou simplesmente "volumes") adicionam informação à espirometria. A determinação dos volumes pulmonares por pletismografia é considerada o padrão ouro, já quê, no método de diluição dos gases, áreas muito mal ventiladas não são mensuradas. Nas doenças obstrutivas, as medidas do VR e da CPT podem demonstrar aprisionamento de ar e hiperinsuflação se respectivamente aumentados, o que melhor se correlaciona com a dispnéia21. Nas doenças aparentemente restritivas pela espirometria, a CPT é necessária para confirmar a verdadeira restrição, e serve para melhor quantificar sua gravidade. CPT reduzida associada à obstrução ao fluxo aéreo caracteriza distúrbio ventilalório misto, que pode ocorrer em combinação de doenças (por exemplo: ICC mais DPOC) ou em certas doenças isoladas (sarcoidose, bronquiectásias e outras).

Capacidade de Difusão (DCO)

A capacidade de difusão é uma medida da habilidade dos pulmões para a transferência de gás, A difusão é medida na prática, em geral, pela inalação de uma respiração única de uma mistura contendo uma pequena concentração de monóxido de carbono (DCO). Este liga-se fortemente à hemoglobina, resultando em pressão parcial do gás inexistente no capilar, o que facilita a estimativa do volume de gás transferido por diferença de pressão parcial24.

Embora uma expressão da transferência de O2, a medida da DCO é muito mais influenciada pela perfusão pulmonar, de modo que a correlação entre hipoxemia em repouso ou em exercício e DCO nas doenças pulmonares é grosseira24.

A difusão dos pulmões é mais eficiente quando a área de superfície para a transferência de gás é alta e o sangue está disponível para receber o gás transferido.

A difusão é, portanto, diminuída em:

• condições que minimizam a capacidade do sangue para aceitar e ligar o gás que está se difundido (por exemplo: anemia);

• condições que diminuem a área de superfície da membrana alvéolo-capilar (por exemplo: enfisema, embolia pulmonar, fibrose pulmonar);

• condições que alteram a permeabilidade da membrana ou aumentam a sua espessura (por exemplo: doenças íntersticiais em geral).

Nas doenças intersticiais difusas, em geral, a difusão é o teste que melhor reflete a extensão das doenças e detecta comprometimento pulmonar mesmo com radiografias normais25, como ocorre freqüentemente nas colagenoses. Na flbrose pulmonar idiopática, a medida da DCO e a espirometria são essencial para monitorar o curso da doença e a resposta ao tratamento26-28. Em DPOC, a DCO expressa bem a extensão do enfisema29. A medida da DCO permite diferenciar pacientes com asma e obstrução irreversível de pacientes com enfisema30.

Testes de Broncoprovocação

Testes de broncoprovocaçâo são realizados com a inalação de doses crescentes de drogas broncoconstritoras, observando-se a queda do VEFI por repetidas espirometrias. Indivíduos com asma e portadores de hiper-responsividade respondem com doses menores em comparação à população geral31. Os testes de broncoprovocaçâo podem ser feitos indiferentemente com metacolina, carbacol ou histamina32,33. Estão indicados quando a espirometria é normal e há possibilidade de:

• asma de início recente34;

• tosse, dispnéia crônica, sibilância, ou aperto no peito isolados ou associados35-38, que podem ser manifestações de asma.

Alguns pacientes tem asma evidenciada apenas com exercício ou substancialmente exacerbada por ele. Broncoespasmo induzido por exercício pode usualmente ser confirmado por medidas de VEF1 antes e após esforço intenso39, porém o teste de broncoprovocação com drogas broncoconstritoras é mais sensível para o diagnóstico de asma40. O teste de broncoprovocaçâo é seguro, mas um médico e recursos apropriados devem estar presentes durante sua execução39.

Oximetria

Essa técnica permite a estimativa da saturação do oxigênio (SaO2) por meio da análise da absorção da luz pela hemoglobina durante sua passagem pelo leito capilar. Deve ser um recurso disponível na rotina, já que seus resultados são acurados, e a técnica é simples e de baixo custo. Valores acima de 90% costumam corresponder à pressão arterial do oxigênio (PaO2) acima de 60 mmHg, indicando um aporte satisfatório de O2 ao organismo41.

Oximetria feita durante testes de exercício simples, como subir escadas ou teste de caminhada de seis minutos em corredor, permite a detecção e a quantificação de hipoxemia durante o esforço, dado com valor diagnóstico (por exemplo: pneumonia por P. carinii em portadores do vírus da imunodeficiência humana, HIV)42, valor terapêutico, como na titulação de oxigenoterapia domiciliar43, e valor prognóstico, como na fibrose pulmonar idiopática44.

Pressões Respiratórias Máximas

A medida das pressões respiratórias máximas auxilia na avaliação de pacientes com disfunção respiratória de etiologia neuromuscular, uma causa não rara de dispnéia de origem indeterminada33.

Ambas as pressões inspiratórias e expiratórias máximas (PIMAX E PEMAX) estão reduzidas em doenças neuromusculares generalizadas, como miastenia gravis e distrofias musculares. O teste, entretanto, exige boa colaboração para que os resultados sejam confiáveis. Em pacientes com disfunção diafragmática pode haver fraqueza seletiva expressa por redução da pressão inspiratória máxima. Ao contrário, em pacientes com lesão de medula espinhal, mas com nervos frênicos intactos, há um predomínio da queda das pressões expiratórias.

Essa informação pode ter um papel prognóstico importante. A medida das pressões respiratórias máximas pode auxiliar na avaliação da capacidade de proteção das vias aéreas (por exemplo, capacidade de gerar tosse adequada), para predizer o sucesso ou não do desmamo da ventilação mecânica e para avaliar a gravidade e a progressão de fraqueza neuromuscular em diversas condiçóes45.

Testes de Exercícios

Dispnéia durante o exercício é um sintoma comum, e, em muitas ocasiões, a causa não é aparente ou, pelo contrário, múltiplas causas potenciais podem estar presentes, Nessas circunstâncias, o teste cardiopulmonar incremental de exercício (também denominado impropriamente teste ergoespirométrico), realizado em bicicleta ou esteira até à exaustão, pode fornecer informações relevantes46.

Equações de referência nacional para prever a resposta cardíaca ventilatória e de troca gasosa são atualmente disponíveis e são essenciais para interpretação acurada47. O teste permite distinção entre causas cardíacas e pulmonares de limitação do exercício, bem como pode sugerir descondicionamento físico como causa primária ou associada da dispnéia.

Outras indicações de utilidade clínica importante do teste de exercício incluem11: determinação objetiva da tolerância ao esforço em pacientes com doenças cardiorrespiratórias; avaliação pré-operatória em pacientes candidatos à cirurgia torácica com ressecção pulmonar e função pulmonar limítrofe e em candidatos a transplante pulmonar e/ou cardíaco; e determinação da incapacidade em doenças pulmonares ocupacionais.

 

DISCUSSÃO E RECOMENDAÇÕES

Os testes de função pulmonar são indicados para11,48-50:

• diagnóstico e avaliação de gravidade de diversas doenças pulmonares;

• avaliar a progressão da doença,

• monitorizar a efetividade da terapêutica;

• avaliar pacientes em pré-operatório em situações selecionadas;

• rastrear pessoas em risco de doença pulmonar, como fumantes ou pessoas com exposição ocupacional a substâncias tóxicas ou em levantamentos ocupacionais;

• monitorizar os efeitos potencialmente tóxicos de certos medicamentos ou substâncias químicas (amiodarona, berílio);

• avaliar sinais e sintomas de doença pulmonar, como tosse, dispnéia e sibilância.

 

Condições Estabelecidas

A espirometria é recomendada na asma34,48:

• em pacientes com sibilância ou aperto no peito recorrente, para confirmar o diagnóstico de asma.

• por ocasião da avaliação inicial.

• após tratamento com estabilização dos sintomas e do pico do fluxo expiratório (PFE) para documentar o nível obtido de função pulmonar (normal ou não).

• em pacientes com asma persistente e grave, quando mudanças no tratamento de manutenção forem feitas e os resultados alcançados devem ser verificados. Na monitoração de asmáticos leves e moderados, as medidas do PFE são geralmente suficientes.

A espirometria pode confirmar ou excluir a presença de obstrução ao fluxo aéreo, em fumantes com sintomas respiratórios49. Na presença de obstrução ao fluxo aéreo, teste após broncodilatador permite uma estimativa de reversibilidade19.

A espirometria é indicada quando existe mais de uma explicação para os sintomas, como em fumantes com dispnéia e insuficiência cardíaca, situação em que DPOC pode contribuir ou explicar melhor a dispnéia e resultar em tratamento adicional50.

Em portadores de DPOC, a espirometria antes e após broncodilatador e o teste diagnóstico e de estadiamento básico51. O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) correlaciona-se bem com o prognóstico52. Pacientes portadores de DPOC devem realizar provas funcionais anuais. Valores de VEF1 obtidos após administração de broncodilatadorcs, fora de períodos de exacerbação, indicam curso estável ou mais acelerado de perda funcional52,53.

Nos pacientes com doenças intersticiais difusas, além da espirometria, deve-se realizar difusão do CO, gasometria arterial e saturação de O2 no exercício por oximetria ou gasometria26-28,44. Nesses casos, testes a cada três a seis meses são indicados para avaliar a resposta ao tratamento, ou em prazos maiores ou menores, se mudanças clínicas assim o indicarem54.

Anormalidades funcionais pulmonares em doenças sistêmicas, como colagenoses e doenças neuromusculares, estabelecem a participação respiratória50. Receptores de transplante pulmonar e de medula são monitorados com testes de função pulmonar para detectar evidência de bonquiolite obliterante55.

Detecção de Doença Precoce

Testes espirométricos para indivíduos de alto risco devem ser considerados parte do exame regular, indivíduos de alto risco incluem fumantes ou ex-fumantes recentes com mais de 45 anos49 e aqueles sujeitos a riscos inalatórios no trabalho56.

Na atualidade, espirômetros portáteis acurados são disponíveis. A espirometria preenche os critérios para utilização como um teste de triagem para detecção precoce de DPOC49:

• a doença, se detectada tardiamente, resulta em morbidade e mortalidade substanciais;

• tratamento é disponível para cessação do tabagismo;

• a espirometria é simples e confiável, desde que as normas técnicas sejam seguidas.

Embora equações de referência com base populacional pertinente sejam requeridas para interpretação inicial, comparação com estudos prévios é essencial para monitoração dos pacientes individuais. Comparações longitudinais, realizadas considerando-se o declínio esperado, idade-dependente da função pulmonar, freqüentemente, revelam que refletem mudanças na atividade da doença. Identificação de tais tendências é crucial para o manejo de pacientes com asma, DPOC, fibrose pulmonar e transplante pulmonar57.

Pela legislação trabalhista brasileira58 os trabalhadores que têm exposição a poeiras devem fazer radiografia de tórax e espirometria na admissão, na mudança de função e em diversos intervalos determinados. Rígido controle de qualidade nos laboratórios de função responsáveis pelos testes é essencial, já que as variações longitudinais em geral são pequenas e só poderão ser detectadas de maneira confiável se a variabilidade dos testes por fatores técnicos for minimizada.

Risco Operatório

Os testes de função pulmonar na identificação de pacientes com maior risco cirúrgico e complicações pulmonares pós-operatórias, como obstrução de fluxo aéreo59,62, permitem identificar anormalidades que podem ser revertidas ou melhoradas antes do ato cirúrgico. Em alguns estudos, a espirometria não mostrou valor preditivo adicional aos achados clínicos63,64, porém a identificação de alterações funcionais pode ter resultado em intervenções destinadas à redução dos riscos65.

Todos os candidatos à cirurgia de ressecçâo pulmonar devem realizar avaliação funcional pré-operatória. Dependendo dos resultados espirométricos, podem ser necessários exames de difusão de CO, gasometria e teste cardiopulmonar de exercício66,67.

Em outros procedimentos cirúrgicos, os testes devem ser indicados seletivamente68. Em geral, o risco de complicações declina à medida que aumenta a distância do tórax ao local cirúrgico69. Cirurgias de abdome superior e torácica, mesmo sem ressecção pulmonar, são associadas com risco maior de complicações pulmonares66,67.

Pacientes que serão submetidos à cirurgia abdominal baixa, onde se estima prolongado tempo cirúrgico, e a cirurgia de cabeça e pescoço, que envolve freqüentemente grandes fumantes, devem ser incluídos nas indicações68.

História e exame físico cuidadoso são fundamentais para aliviar o risco pulmonar no pré-operatório. Tosse crônica, dispnéia e intolerância ao exercício devem ser pesquisadas. Idade avançada, obesidade e tabagismo, sem outros achados pulmonares, não são indicativos para espirometria pré-operatória. O exame físico pode identificar achados de doença pulmonar não reconhecida como roncos, sibilos e redução do murmúrio vesicular.

Avaliação de Incapacidade

A caracterização do grau de disfunção pulmonar (uma tarefa médica) é essencial para estimar o grau de incapacidade (uma tarefa administrativa) para determinadas atividades. Distúrbios espirométricos graves são suficientes para caracterizar incapacidade em muitos casos70, porém, em outros, tornam-se necessários testes adicionais, como medida da difusão do CO, teste cardiopulmonar de exercício e gasometria arterial. O teste cardioplumonar do exercício freqüentemente demonstra ausência de incapacidade significativa em pacientes com disfunção respiratória ou detecta limitação cardiocirculatória inesperada em portadores de pneumopatias71.

Tosse Crônica e Dispnéia

A espirometria é recomendada para esclarecimento diagnóstico em pacientes com tosse crônica (maior que oito semanas). Tosse crônica é freqüentemente causada por DPOC e também pode ser manifestação isolada da asma. Teste de broncoprovocação está indicado se a espirometria é normal, rinosinusite e refluxo gas-troesofageano não são aparentes e a radiografia de tórax é inconclusiva37,72. Quando a espirometria é normal, o teste de broncoprovocação é preferível ao teste repetido após broncodilatador, pela sua maior sensibilidade.

Em pacientes com dispnéia crônica de causa não aparente, a investigação deve prosseguir com teste de broncoprovocação, excluídas anemia, disfunção da tireóide e alterações eletrocardiográficas significativas73, Asma sem sibilância, manifestando-se apenas como dispnéia de esforço, é a causa mais freqüente35-37. Na Tabela 2 são mostrados os motivos mais freqüentes de dispnéia de causa inaparente com base em cinco grandes estudos publicados35,36,38,46,74.

 

 

Pacientes com muitos suspiros e sensação freqüente de que as inspirações são insuficientes ou insatisfatórias podem ser diagnosticados sem testes adicionais como portadores de dispnéia psicogênica. Às vezes esse quadro se associa com a síndrome do pânico75.

As cardiopatias associadas com disfunção diastólica muitas vezes não resultam em cardiomegalia, mas resultam em dispnéia de causa inaparente pela elevação da pressão capilar pulmonar. Um terço dos portadores de insuficiência cardíaca tem disfunção diastólica isolada do ventrículo esquerdo. A dosagem do peptídio natriurético do tipo B pode ajudar na separação das dispnéias de causa respiratória e cardíaca, embora as dosagens na disfunção diastólica sejam menos elevadas em comparação à disfunção sistólica76. Por outro lado, disfunção diastólica associa-se freqüentemente a outras causas de dispnéia em idosos, e essas devem ser investigadas antes que se atribua a dispnéia à disfunção diastólica77. Pacientes com dispnéia inexplicada têm maior probabilidade de isquemia miocárdica, e exames dirigidos para sua detecção, como ecocardiograma de exercício, devem ser aplicados na presença de fatores de risco78. A pressão da artéria pulmonar deve ser também estimada pelo ecocardiograma para se avaliar possível hipertensão pulmonar.

Doenças intersticiais podem resultar em dispnéia de causa inaparente, com radiografia e mesmo TCAR de tórax normal. Em nossa experiência, isso é mais freqüente nas doenças que cursam com bronquiolite, como é o caso da pneumonite de hipersensibilidade. TCAR em expiração pode ser indicativa nestes casos, ao revelar extensas áreas de aprisionamento de ar não aparentes na inspiração.

Causas incomuns de dispnéia crônica incluem: obesidade, descondícionamento, obstrução de vias aéreas maiores, doenças de tireóide, refluxo gastroesofageano e miscelânea. A obesidade pode-se associar com diversas causas de dispnéia, como asma, que é mais comum em obesos79, disfunção diastólica por hipertensão arterial sistêmica, apnéia de sono, embolia pulmonar e doença coronariana, de modo que a dispnéia deve ser atribuída à obesidade apenas depois de extensa investigação, o que inclui um teste cardiopulmonar de exercício. A obesidade resulta em um padrão de resposta metabólica no esforço de valor diagnóstico80.

Em casos de dispnéia crônica em espirometria normal, se o teste de broncoprovocação e o ecocardiograma forem negativos, um teste cardiopulmonar de exercício deve ser feito para orientar a investigação35,46.

Testes especiais como tomografia de tórax de alta resolução, difusão de CO, medida de força muscular respiratória, mapeamento pulmonar de perfusão e outros podem ser solicitados, dependendo da suspeita inicial ou do resultado dos exames funda mentais73.

 

CASO ILUSTRATIVO

Mulher de 60 anos, branca, brasileira, nutricionista, aposentada, apresentou-se ao nosso serviço com dispnéia, Nunca fumou. É portadora de esclerose sistêmica progressiva há 30 anos (forma localizada), em uso de colchicina (0,5 mg/dia).

Há dois anos foi submetida à correção de hérnia de hiato por sintomas importantes de refluxo, não controlados com inibidores de bomba de prótons, mesmo em doses elevadas, e dieta. Após a cirurgia, não tinha pirose. Atualmente está sem medição para refluxo.

Há dois meses, passou a apresentar dispnéia em aclives e ao subir mais de um lance de escadas. Negava tosse, expectoração, dor torácica e chiado.

Não relacionava a dispnéia a transtornos emocionais. Negava necessidade de encher os pulmões com freqüência, suspiros e bocejos freqüentes, parestesias e dor precordial. Negava palpitações, edema de membros inferiores e ortopnéia. Negava distúrbios tireoideanos.

Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, corada, com pressão arterial de 110 × 80 mmHg, freqüência cardíaca de 87 bpm, SaO2 = 97%, sem edema, sem estase jugular. Tireóide normal. No tórax, ausência de ruídos adventícios, som vesicular normal. Bulhas rítmicas, normofonéticas, em dois tempos. No abdome, fígado e baço não palpáveis. Nas extremidades, quadro de esclerose cutânea e de calcinose discretas.

A radiografia de tórax foi considerada normal (Figura 4). A tomografia de tórax de alta resolução (TCAR, Figura 5) demonstrou: hérnia hiatal, aorta levemente alongada e tênues infiltrados sequelares subpleurais apicais.

 

 

 

Os diversos testes de função pulmonar realizados mostram os resultados expostos na Tabela 3.

 

 

Teste Cardiopulmonar de Exercício

Teste realizado em bicicleta ergométrica com protocolo em rampa de 10 watts/min. Exame interrompido por fadiga de membros inferiores, tendo alcançado 95% da FC máxima prevista e R (produção de CO2/consumo de O2) = 1,41.

O consumo de O2 máximo foi de 1,0561 (82% do previsto). Não houve limitação ventilatória: a relação entre a ventilação de exercício e a ventilação voluntária máxima (VE/VVM) no exercício máximo foi de 75% e a freqüência respiratória de 48 incursões respiratórias por minuto. A gasometria de repouso mostrou pH = 7,38; PaO2 = 90,5 e PaCO2 = 37,5 mmHg e, no pico do exercício, pH = 7,38, PaO2 = 54 e PaCO2 = 33 mmHg. A relação volume do espaço-morto/volume de ar corrente (VEM/VAC) era de 0,39 em repouso e permaneceu inalterada no pico do exercício.

A pressão arterial em repouso foi de 120 × 80 e, no pico, 150 × 80 mmHg. O limiar de lactato foi alcançado com VO2 de 0,641 (normal). O eletrocardiograma não mostrou alterações significativas durante o teste.

Como Investigar a Causa desta Dispnéia

Os dados espirométrioos e os volumes pulmonares situavam-se na faixa para a população brasileira, A difusão do CO da paciente encontrava-se próxima ao limite inferior do previsto, porém ainda dentro da faixa de referência. O teste de broncoprovocação em Carbacol foi negativo, não havendo queda do VEF1 com inalação de dose cumulativa de até 4 mg.

No presente caso, não foi realizada oximetria no exercício pela presença de escterose cutânea, o que poderia falsear o resultado. A SaO2 em repouso era aparentemente normal. As pressões respiratórias máximas da paciente situavam-se na faixa prevista.

O teste de exercício cardiopulmonar revelou consumo máximo de oxigênio situado levemente acima do limite inferior do previsto. O limiar de lactato era normal. Havia evidente distúrbio de troca gasosa com aumento da P(A-a)O2 e ausência de queda da ventilação do espaço morto no pico do exercício. Esses dados apontam para uma doença da circulação pulmonar ou para uma doença intersticial. Como paciente era portadora de esclerose sistêmica, não se podia excluir a presença de hipertensão pulmonar, aparente apenas no exercício e não evidenciada no ecocardiograma de repouso. Mapeamento pulmonar com gálio foi solicitado para tentar diferenciar doença intersticial de hipertensão pulmonar. Doenças Íntersticiais podem resultar em captação anormal em muitos casos, mas podem ser negativos81. O resultado foi normal, o que, entretanto, pode ocorrer em ambas as situações.

Uma biópsia pulmonar cirúrgica foi indicada e revelou achados de pneumonite de hipersensibilidade (Figura 6). A paciente referia mudança temporária nos últimos meses para um apartamento onde havia mofo evidente. Afastada da exposição, houve a completa regressão da dispnéia sem necessidade de tratamento farmacológico.

 

 

Pneumonite de hipersensibilidade pode resultar em dispnéia com TCAR de tórax normal82, o que também pode ocorrer em outras doenças intersticiais.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Artigo originalmente publicado em: Diagnóstico & Tratamento, São Paulo, volume 10, edição 2, Abril/Maio/Junho, 2005, 65-75. Motivo pelo qual foi mantida a forma da publicação original nem sempre coincidente com as normas de publicação da RBMT.


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