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OPINIÃO

A Formação do Médico do Trabalho: Residência Médica em Foco

Andréa Maria Silveira1; Elizabeth Costa Dias2

A prática da Medicina do Trabalho, na atualidade, desafia os profissionais que se dedicam à especialidade e as entidades associativas regionais e nacional a construir respostas para inúmeras questões, algumas novas e outras bem antigas, porém modificadas pelo momento histórico em que vivemos.

Por um lado, mudanças no perfil do trabalho e dos trabalhadores e nas suas formas de viver, de adoecer e morrer exigem dos médicos do trabalho uma prática profissional competente e ética. Por outro, a especialidade vive um momento favorável, reconhecida socialmente e distinguida no movimento médico, pelas suas entidades representativas. Paradoxalmente, também convive com inúmeros problemas, como por exemplo, a precarização do exercício e o aviltamento da remuneração.

É neste cenário que os médicos do trabalho individualmente e representados pelas suas entidades associativas precisam assumir o papel de atores sociais, participando dos processos que envolvem a prática da especialidade, entre eles os de capacitação profissional e educação continuada.

Este texto tem por objetivo chamar a atenção para os aspectos da formação profissional dos médicos do trabalho, começando por definir o perfil do profissional que se quer formar, em sintonia com uma visão de mundo da papel social que está sendo demandado desses profissionais nesse início de século.

A ampliação dos campos de atuação dos médicos do trabalho e a descrição das competências requeridas para o exercício da especialidade têm sido discutidas por diversos autores no país e no exterior, como assinalam Dias et al.1. Entretanto, o que se pretende neste texto é ir além, questionando a responsabilidade e os compromissos que a especialidade deve atender neste momento. De que Medicina do Trabalho estamos tratando? A quem se destina? Que pressupostos deve buscar atender? A clareza das respostas a essas perguntas nos permitirá adequar os processos de formação profissional e educação continuada.

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, o Brasil possui hoje uma população economicamente ativa do aproximadamente 79 milhões de pessoas, todas elas merecedoras de atenção à saúde no trabalho, independentemente do tipo de inserção no mercado de trabalho que possuam. Estima-se que metade destes trabalhadores está na informalidade, dedicando-se a biscates, ao trabalho domiciliar ou em pequenas empresas sem vínculo em pregatício e, portanto, à margem dos programas de controle médico de saúde ocupacional implementados por médicos do trabalho, isso sem falar naqueles cujo trabalho é considerado ilegal como adolescentes e crianças com menos de 16 anos. À semelhança do que ocorre nos Estados Unidos, o médico de família será o primeiro e na maioria das vezes o único ao qual esse trabalhador terá acesso. Estimativas norte-americanas apontam que naquele país, aproximadamente 14% da demanda dos médicos de família é de problemas relacionados ao trabalho2,3. No Brasil, não temos ainda uma apreciação do significado dos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho na demanda ao cuidado primário, mas podemos apontar grande dificuldade dos profissionais de saúde que atuam na atenção básica em abordar esta demanda, em função da pouca atenção dada ao tema tanto nos currículos dos cursos médicos quanto nos cursos de enfermagem. A mesma limitação ocorre nos cursos de especialização ou residências cm Saúde da Família nos quais os conteúdos de saúde no trabalho são contemplados com carga horária mínima.

Isso posto, hoje estamos diante de vários desafios no que diz respeito à formação dos profissionais de saúde para enfrentar as demandas por saúde no trabalho, o que certamente comporta diferentes modalidades pedagógicas para distintas de formas de atuação no Sistema de Saúde (aí incluindo os serviços de natureza privada).

Neste sentido, e pensando exclusivamente no trabalho médico, podemos apontar a necessidade de conferir competências e habilidades para implementação de ações de saúde no trabalho para profissionais já inseridos no cuidado primário nos programas de saúde da família, o que pode ocorrer através da oferta por parte do Sistema Único de Saúde de cursos de atualização e educação continuada para estes profissionais. Cabe ainda às escolas médicas adequar suas grades curriculares para entregar ao mercado de trabalho generalistas capazes de implementar ações básicas de atenção à saúde no trabalho.

Outro desafio constitui a oferta de educação continuada aos especialistas em Medicina do Trabalho, Em que pese o crescimento do número de publicações em língua portuguesa de qualidade no campo da saúde no trabalho nas duas últimas décadas, e o crescimento do número de cursos de curta duração, o repertório de ofertas de cursos ainda é insuficiente para atender as necessidades do grande contingente de profissionais que atuam na área, principalmente levando-se em consideração as dimensões continentais do Brasil, o custo muitas vezes elevado dos cursos e o temário restrito das oportunidades oferecidas. Percebe-se que, em grande parte dos cursos, os conteúdos são definidos pelas iniciativas governamentais de mudanças da legislação trabalhista e previdenciária. Não que isso não seja relevante, muito pelo contrário, mas é necessário que esta oferta de cursos seja estendida para um leque mais amplo de temas técnicos do dia-a-dia dos profissionais, em sintonia com as realidades regionais. As jornadas e seminários organizados pelas federadas da ANAMT constituem um exemplo de atividade que atende a esta necessidade e que devem ser mais estimuladas e freqüentes. As novas possibilidades descortinadas pela Internet constituem outra alternativa promissora para atualização profissional via educação a distância, uma possibilidade, até o momento, pouco explorada na área. Por fim, temos de lembrar a formação dos novos médicos do trabalho, tema que terá centralidade neste texto.

A história da constituição de uma especialidade médica pode ser entendida não apenas através da trajetória das descobertas técnico-científicas de seu campo e dos movimentos desencadeados por seus profissionais, mas também, e talvez fundamentalmente, pelas dinâmicas das sociedades nas quais suas práticas estão inseridas.

Evidentemente, a Medicina do Trabalho não escapa a essa regra e talvez mais do que qualquer outra especialidade médica tenha o delineamento de seus campos de atuação fortemente vinculado às escolhas de políticas econômicas, de seguridade social (saúde, previdência social, trabalho e assistência social) e a compreensão de direitos de cidadania, direitos coletivos e individuais que uma nação faz e expressa na sua constituição e nos demais corpos legais que regulam a vida da sociedade.

Só assim podemos entender os vários momentos vividos pela especialidade no país e compreender as práticas de formação de seus especialistas, particularmente a partir da segunda metade do século XX. Nesse sentido, alguns momentos da história mais recente do país merecem destaque. O primeiro foi o "Milagre Econômico" vivido nos anos 70 do século passado. O acelerado crescimento do setor industrial, a insuficiência da legislação de proteção à saúde no trabalho, a fragilidade do sistema de assistência e vigilância a saúde no trabalho e a debilidade do movimento dos trabalhadores que amargava os rigores de uma ditadura política elevaram o país à condição de campeão mundial de acidentes de trabalho. Posição vergonhosa no cenário internacional, que ensejou a publicação da Portaria 3.214 de 08/06/78 do Ministério do Trabalho, a qual, com seu conjunto de normas regulamentadoras, disciplinou vários aspectos da vida no interior das empresas no que se refere a segurança e saúde no trabalho. O cumprimento por parte das empresas dessa legislação exigiu a formação de médicos do trabalho e engenheiros de segurança no trabalho. Naquele momento, a tarefa foi assumida pela Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - FUNDACENTRO, com a organização de Cursos de Especialização. Esta oferta de cursos pela instituição ou via convênios foi interrompida em 1987, passando os cursos de Especialização em Medicina do Trabalho a serem oferecidos por instituições acadêmicas que possuíssem o curso de graduação em Medicina1,4 . Esse momento representou grande impulso na formação de médicos do trabalho no país.

No decorrer da década de 1980, o processo de abertura política vivida pelo país, a emergência do novo sindicalismo com uma forte ênfase na prática de chão de fábrica e na preocupação com os problemas cotidianos dos trabalhadores, nestes incluindo os problemas de saúde no trabalho, o fortalecimento do movimento pela Reforma Sanitária Brasileira e a criação do Sistema Único de Saúde contribuíram para o surgimento e fortalecimento dentro das residências médicas em Medicina Preventiva e Social da área de concentração em Saúde do Trabalhador, embrião das aluais residências em Medicina do Trabalho.

Estes programas diferenciavam-se dos Cursos de Especialização então existentes, não apenas pela formação em serviço com ênfase no diagnóstico e tratamento de doenças relacionadas ao trabalho e atividades de vigilância, mas pela sólida formação em saúde pública de seus alunos. Seus egressos dirigiram-se em um primeiro momento a nichos de mercado que então se formavam, como as assessor ias sindicais em saúde no trabalho e os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador vinculados ao Sistema Único de Saúde, e, secundariamente, ao mercado de trabalho tradicional da área, que é o de assessoria ou consultoria a empresas.

A década do 1990 trouxe novos ventos, por meio da alteração da Norma Regulamentadora nº. 7, que tornou obrigatória a elaboração do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) por todas as empresas que admitam trabalhadores como empregados, independentemente de seu porte. A nova redação da NR-7 ampliou enormemente o campo de trabalho dos profissionais da área e favoreceu a proliferação de cursos de especialização em Medicina do Trabalho, para atender as novas necessidades do mercado. Os cursos se disseminaram por todo o país, oferecendo várias "facilidades'' para a formação de médicos do trabalho, facilidades estas que vão de cursos com aulas regulares e noturnas ao longo da semana, cursos modulares e quinzenais, de final de semana, até cursos com aulas de vez em quando De uma forma geral, se restringiam à modalidade de aulas teóricas, repertórios de conteúdos clássicos e muitas vezes ultrapassados, divorciados das realidades e necessidades do setor produtivo regional e do estado da arte da Mediana do Trabalho, conferindo habilidades e competências insuficientes para as exigências do atual mercado de trabalho.

A proliferação desses cursos, descolada do um rigoroso sistema de acreditação dos mesmos e de certificação de seus egressos para o exercício profissional, contribuiu fortemente para a banalização da especialização (de resto um processo vivido por outras áreas da medicina), perda do seu prestigio, credibilidade e valor de mercado, em que pese a existência de cursos de qualidade.

Este cenário ganha gravidade quando cotejado ao processo de crescente complexificação das práticas cm Medicina do Trabalho, refletindo as rápidas mudanças do mundo do trabalho e a grande diversidade do mercado de trabalho. Nesse sentido, podemos citar como elementos deste cenário: (1) as mudanças de perfil de morbidade e mortalidade dos trabalhadores, resultante das novas tecnologias e novas formas de organização do trabalho, (2) sucessivas alterações no arcabouço jurídico-institucional da área, (3) novas modalidades de relações e contratos de trabalho, (4) movimento no sentido de roordenar as ações de saúde no sentido do marco da promoção da saúde, (5) novas exigências impostas pelos programas de qualidade, de certificação e gestão integrada de saúde, segurança e meio ambiente, (6) valorização de novas habilidades como trabalho em equipes interdisciplinares, team work, de negociação de conflitos e formação de consensos, domínio de ferramentas da informática e dos meios eletrônicos e informação e comunicação, e (7) necessidade de atender a demandas crescentes dos movimentos sociais por qualidade de vida e exercício de direitos humanos básicos1

A emergência dessas novas demandas sobre o profissional médico do trabalho redesenha o mercado de trabalho, progressivamente ampliado nas últimas duas décadas, no sentido de exigir não apenas novos profissionais mas também no sentido do exigir destes novas habilidades, o que obviamente vem colocando em xeque e tensionando o sistema de formação de médicos do trabalho. É neste contexto que surge a Residência em Medicinado Trabalho. Seu surgimento parte do reconhecimento da Medicina do Trabalho como uma especialidade médica, pelo Conselho Federal de Medicina - CFM expresso na Resolução de nº 1.634 de fevereiro de 2002, o que representou o coroamento de um longo processo, liderado pela Associação Nacional de Medicina do Trabalho-ANAMT, que contou com a colaboração efetiva de médicos do trabalho de várias gerações e das instituições responsáveis pela formação profissional.

De acordo com a Resolução do CFM, cabe à ANAMT, como departamento técnico da Associação Medica Brasileira-AMB, o estabelecimento dos requisitos o conteúdos mínimos do programa e acompanhamento do desenvolvimento, estando obrigada a enviar, anualmente, relatório dessas atividades a AMB, nos termos da letra 'r' do Anexo II da Resolução nº 1.634/2002.

É importante lembrar que a implementação da Residência em Medicina do Trabalho encontra-se alicerçada em uma sólida base, construída pelas diversas instituições de ensino médico que, no país, já vinham oferecendo programas de formação no campo da Saúde do Trabalhador, no âmbito das Residências Médicas cm Preventiva e Social, desde os anos 80.

Nesse sentido, e para tornar mais clara esta exposição, vale a pena apresentar os aspectos conceituais e bases legais para a implementação da residência em Medicina do Trabalho, Assim, não se deve perder de vista que a Residência Médica tem como foco a especialização. A evolução do conhecimento médico e sua fragmentação crescente em especialidades e subespecialidades tornam inviável a formação do especialista no curso do graduação, e o acompanhamento dos avanços técnico-científicos exige recursos pedagógicos diferenciados, propiciados pela Residência Médica e particularmente pelos processos de educação continuada.

Portanto, a Residência Médica é uma modalidade de pós-graduação, caracterizada pelo aprendizado em serviço em uma dada instituição, responsável por prover os materiais necessários e profissionais capacitados para a supervisão. Na concepção correta, o residente trabalha sob supervisão e aprende, sem que o seu trabalho seja essencial para o sistema.

Como processo ensino-aprendizagem, a Residência Médica deve preencher requisitos pedagógicos que incluem planejamento, acompanhamento e avaliação dos programas. O planejamento é essencial, deixando bem definidos os objetivos do programa, os recursos humanos, os materiais disponíveis e o regime de atividades. O acompanhamento e avaliações periódicas permitem detectar eventuais falhas no desenvolvimento do programa, propiciando sua correção durante o curso. A avaliação final em cada ciclo do processo permitirá analisar se os objetivos propostos foram satisfatoriamente atingidos e, quando necessário, orientar o replanejamento do desenvolvimento do programa.

Pressupõe-se que os conhecimentos fundamentais das áreas básicas tenham sido adquiridos no curso de graduação, tendo a residência médica nessas áreas por finalidade o aprimoramento profissional em atitudes e condutas mais complexas. Entretanto, as deficiências do ensino médico no nível da graduação têm levado grandes contingentes de recém-formados a buscar a Residência Médica para compensar deficiências na sua formação. Assim, parece equivocada a demanda pela criação de mais vagas na Residência. Os esforços devem ser dirigidos à melhoria do ensino médico de graduação e não ao aumento de vagas para correção do ensino médico deficiente.

Oliveira5, em seu estudo sobre a formação dos médicos do trabalho, faz uma retrospectiva histórica da Residência Médica, assinalando que a criação do primeiro programa é creditada a Halsted, em 1889, na Universidade Johns Hopkins, em Baltimore, EUA. Com o sucesso do programa de treinamento em serviço, a iniciativa foi reproduzida em todo o país e, com o tempo, foi se tornando obrigatória para o exercício profissional.

No Brasil, o primeiro programa de pós-graduação com as características da Residência Médica surgiu em 1944, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Em 1948, uma experiência semelhante teve início no Hospital dos Servidores do Estado no Rio de Janeiro, estendendo-se a quase todas as especialidades e paulatinamente aos hospitais universitários.

Até 1955, apenas 10% tios médicos graduados no Brasil ingressavam na Residência Médica. A partir daí, a oferta de vagas cresceu progressivamente, acompanhando o interesse dos médicos em cursá-la. Em 1958, foi criado na Faculdade de Medicina da USP o estágio hospitalar, no sexto ano do curso, em tempo integral, baseado na proposta de aprendizado em serviço sob supervisão, que recebeu o nome de Internato, passando os estágios pós-graduados a serem denominados Residência Médica.

Dessa forma, o modelo da Residência Médica passou a integrar a formação médica, possibilitando o aprendizado de conhecimentos, habilidades e atitudes. O médico residente é, ao mesmo tempo, um estudante pós-graduado em treinamento e um profissional já formado que assume atividades de trabalho em hospitais, atividades estas que deveriam ser sempre supervisionadas e dirigidas a sou aprendizado.

Esse quadro fez com que a ABEM - Associação Brasileira de Escolas Médicas - propusesse, em 1964, uma definição dos programas de Residência Médica, conceituando-a como: "uma forma de ensino e pós-graduação, cm que o recém-formado deve aperfeiçoar-se no exercício da profissão, trabalhando em regime de dedicação exclusiva, em hospitais universitários ou não, sob a supervisão de professores e de outros médicos de competência reconhecida".

Em 1976, foi criada a Associação Nacional de Médicos Residentes, com a finalidade de reunir esses profissionais-alunos e lutar pelo reconhecimento oficial da residência médica, cuidando da definição de normas, em âmbito nacional, para evitar a exploração do trabalho do médico residente, Quase simultaneamente, o Ministério da Educação definiu a criação da Comissão Nacional de Residência Médica - CNRM, como resultado dos esforços de autoridades médicas e educacionais e dos próprios residentes, interessados na melhoria do sistema e na garantia tle condições de trabalho e dos direitos trabalhistas para a categoria.

Em 1977, a CNRM regulamentou a residência médica, em nível nacional, por meio do Decreto-Lei nº 80.281 de 05/09/77, estabelecendo normas para o funcionamento dos programas e critérios para o seu credenciamento.

Posteriormente, os programas tiveram que se adaptar à Lei 6.932 de 07/07/81 que definiu a Residência Médica como modalidade de ensino de longa duração, caracterizado por treinamento em serviço, com carga mínima anual de 2.800 a 3.000 horas, sob orientação de profissionais médicos, docentes ou não, considerados como de elevada competência ética e profissional.

A Resolução 005/2002 da Comissão Nacional de Residência Médica, baseando-se na Resolução do Conselho Federal de Medicina de nº 1.634, de 11 de abril de 2002, que reconheceu 50 especialidades médicas e suas respectivas áreas de atuação, entre as quais figura a Medicina do Trabalho, instituiu a possibilidade de formação de médicos do trabalho via residência. Essa mesma Resolução da CNRM estabelece que os Programas de Residência Médica serão desenvolvidos com 80 a 90% da carga horária, sob a forma de treinamento em serviço, destinando-se 10 a 20% para atividades teórico-complementares. As atividades teórico-complementares compreendem: sessões anátomo-clínicas, discussão de artigos científicos, sessões clínico-radiológicas, sessões clínico-laboratoriais, cursos, palestras e seminários, Nas atividades teórico-complementares devem constar, obrigatoriamente, temas relacionados com Bioética, Ética Médica, Metodologia Científica, Epidemiologia e Bioestatística. Recomenda-se a participação do médico residente em atividades relacionadas ao controle das infecções hospitalares. O artigo 10 da referida Resolução define que a instituição responsável deverá contar com estrutura, equipamento e organização necessários para o bom desenvolvimento dos programas de Residência Médica.

 

REQUISITOS MÍNIMOS PARA O PROGRAMA DE RESIDÊNCIA DE MEDICINA DO TRABALHO

Atendendo as normas vigentes, a Associação Nacional de Medicina do Trabalho elaborou a listagem dos "Requisitos Mínimos para o Programa de Residência de Medicina do Trabalho". No processo de definição desses "Requisitos Mínimos" a ANAMT, através do seu Centro de Estudos Avançados sobre as Práticas da Medicina do Trabalho (CEAMT), buscou conhecer e adaptar as experiências em curso no país e em instituições estrangeiras, incorporando o elenco das competências básicas requeridas para o exercício da especialidade6. O Grupo de Trabalho sobre Residência em Medicina do Trabalho da ANAMT, formado por representantes dos programas de Residência Médica da Santa Casa de São Paulo, Universidade de Campinas -UNICAMP, Universidade federal da Bahia - UFBA, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS e Universidade de São Paulo - USP reunidos em São Paulo em 25 de maio de 2002, na sede da AMB, apresentou suas experiências e inúmeras sugestões ao processo.

Um consolidado das discussões e da documentação apresentada pelos participantes foi preparado pelos coordenadores do Programa de Residência em Medicina do Trabalho da UFMG e, posteriormente, encaminhado pela ANAMT à CNRM - MEC, em dezembro de 2002.

Assim, o documento da CNRM, que estabelece os requisitos mínimos para os Programas de Residência Médica em Medicina do Trabalho, define que este visa a preparar médicos para exercerem a especialidade em suas múltiplas formas de inserção no mercado de trabalho, a saber:

• Em empresas, por delegação dos empregadores, através de contratos diretos, como prestador de serviços ou assessor técnico;

• Na rede pública e privada de serviços de saúde, desenvolvendo atenção integral à saúde dos trabalhadores, compreendendo ações de promoção e proteção da saúde, prevenção da doença, diagnóstico, tratamento e reabilitação;

• Em organizações sociais e sindicatos de trabalhadores;

• Em organizações do Estado, particularmente no âmbito do Trabalho, da Saúde e Previdência Social, incluindo a normatização, auditoria, inspeção e vigilância da saúde;

• Em instituições de Seguro, públicas ou privadas, realizando perícias médicas para avaliação de incapacidade para o trabalho e concessão de benefícios;

• No Sistema judiciário, como médico perito técnico;

• Em instituições de formação profissional e produção do conhecimento (universidades e instituições de pesquisa).

A Tabela 1 apresenta os requisitos mínimos a serem obedecidos pelos programas de residência em Medicina do Trabalho credenciados pela CNRM-MEC.

 

 

Como fruto desse processo, em novembro de 2003, seis Programas de Residência em Medicina do Trabalho foram credenciados peta Comissão Nacional de Residência Médica do Ministério da Educação, para serem iniciados em janeiro de 2004, e um se encontra em fase de credenciamento (Tabela 2).

 

 

À GUISA DE CONCLUSÃO

Reconhecer que o processo de formação profissional é um contínuo que se inicia na graduação e segue ao longo de toda a vida profissional implica repensar o processo de formação de maneira integral, revendo o papel das instituições de ensino e entidades associativas e de controle do exercício profissional. O recente reconhecimento da Medicina do Trabalho como especialidade médica exige que se repense o processo de formação profissional, de modo a preparar médicos do trabalho sintonizados com o seu tempo e aptos a cumprir bem seu papel social. A Residência Médica constitui um bom caminho ao permitir uma formação prática e teórica mais completa atendendo mais satisfatoriamente as exigências do mercado de trabalho. Cabe agora a ANAMT continuar, como já vem fazendo, o acompanhamento desse processo, inclusive facilitando o intercâmbio entre os programas existentes e a avaliação rigorosa e ajuste das experiências em curso.

 

REFERÊNCIAS

1. Dias EC, Guntijo ED, Oliveira RB. Formação, educação continuada e certificação em Medicina do Trabolho: uma proposta orientada pelas competências requeridas para o exercício profissional. Rev Bras Méd Trab 2003; 1(1): 9-24.

2. Cordes DH, Rea DF, Rea JL, Peate WF. Occupational and Environment Medicine in Preventionist Residency Training Programs. JOEM 1996; 38(6):615-8.

3. Frazier LM, Berberich NJ, Moser R, Cromer JW et al. Developing Occupational and Environmental Medicine Currirula for Primary Care Residents: Project EPOCH-Envi. JOEM 1999; 41(8):706-I1.

4. Federighi WJP, Montanaro JO. Perfil profissional dos alunos dos cursos de especialização em Medicina do Trabalho. Rev Assoc Méd Bras 1993; 39[2):95-9.

5. Oliveira RBB. A formação do médico do trabalho: matriz de um programa para a residência médica no Hospital das Clínicas da UFMC, orientado pelas competências [monografia]. Belo Horizonte: Medicina do Trabalho do Hospital das Clínicas da UFMG; 2002.

6. Dias EC. Competências requeridas para o exercício da Medicina do Trabalho; uma contribuição ao processo de formação e educação continuada/Required Cornpetencies for Occupational Medicine Practice. (ed. bilíngüe). Belo Horizonte: CEAMT-ANAMT; 2003. 47 p.


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