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ARTIGO ORIGINAL

Fatores de Risco Ocupacionais para Câncer de Cólon e Reto entre Militares da Marinha do Brasil

Occupational Risk Factors for Colorectal Cancer among Military Men in the Brazilian Navy

Marlene Silva1; Vilma Santana2

RESUMO

OBJETIVOS: testa-se a hipótese de que grupos ocupacionais das "ciências navais e administração" e "comunicação e eletroeletrônica” são fatores de risco para cânceres de cólon e reto (CCR), independentemente de fatores de confusão, identificando-se fatores modificadores de efeito para estas associações.
MÉTODOS: trata-se de estudo de caso-controle com óbitos de militares ativos, da reserva e reformados da Marinha do Brasil que faleceram entre 1991 a 1995. Os casos foram CCR (CID 9ª rev.153.0-154.9) e as demais neoplasias serviram de controle. Utiliza-se a análise de regressão logística não condicional.
RESULTADOS: observou-se a associação entre ocupações do grupo "ciências navais e administração" e óbito por CCR (ORbruta = 2,67, 90% IC: 1,51 a 4,74) e no grupo de "comunicação e eletroeletrônica" (ORbruta = 1,95, 90% IC: 1,02 a 3,74). No detalhamento das ocupações, nesses mesmos grupos, "Oficiais da Armada" (ORbruta - 3,76, 90% IC: 1,75 a 6,84) e "operadores de sinais e técnicos em comunicação" (ORbruta = 7,21, 90% IC: 2,56 a 20,31) foram ocupações com associações positivas. O risco de CCR foi mais elevado entre militares com até 20 anos de serviço no grupo ocupacional "comunicação e eletroeletrônica" (ORbruta = 7,20, 90% IC: 1,68 a 30,79) e ocupação "Oficiais da Armada" (ORbruta = 20,00, 90% IC: 3,15 a 126,97), comparados com os de maior tempo de serviço.
CONCLUSÕES: os achados indicam a existência de fatores de risco ocupacional para o CCR em ocupações específicas da Marinha do Brasil e sugerem a necessidade de investigações mais detalhadas, que incluam mensurações das exposições no ambiente de trabalho, confirmação diagnóstica dos CCR, com exames do anatomia patológica, além de variáveis do estilo de vida.

Palavras-chave: Câncer de Cólon e Reto; Mortalidade; Fatores de Risco; Ocupações; Militares; Marinha.

ABSTRACT

OBJECTIVES: to test the hypotheses that military men in the occupational groups "Navy science and administration" and "communication and electricians" are at higher risk of colorectal cancer (CRC) than other groups, independently of confounding variables.
METHODS: this is a case-control study conducted using all death certificates registered in the Brazilian Navy for active and non-active servicemen, from 1991 to 1995. Cases (n = 42) were CRC (ICD 9ª rev. 153.0 to 154.9), and controls (n = 326) were cancer cases from all other sites.
RESULTS: positive associations were found between "Navy science and administrative occupations" (OR = 2.67, 90% CI: 1.51 a 4.74), "communication and electricians" (OR = 1.95, 90% CI: 1.02 to 3.74) and CRC. "Army Corp Officers" (OR = 3.76, 90% CI: 1.75 to 6.84) and "signal operators and communication technicians" (OR = 7.21, 90% IC: 2.56 to 20,31) were at increased risk factors for CRC than their counterparts. The risk of CRC was also higher among servicemen up to 20 years of enlistment time in the occupational group of “communication and electricians" (OR = 7.20, 90% CI: 1.68 to 30.79% and "Army Corp Officers" (OR = 20.00, 90% CI: 3.15 to 126.97) as compared to the group having over 20 years. No confounding variables were identified.
CONCLUSIONS: These findings suggest that occupation may play a role for CRC among military men in the Navy, and highlight the need for studies involving histopathological diagnoses as well as behavioral aspects such as diet and lifestyle-related variables, which could be associated to occupation.

Keywords: Colorectal Cancer; Mortality; Risk factors; Occupations; Military; Navy.

INTRODUÇÃO

Os cânceres de cólon e reto (CCR) ocupam o 3º lugar na mortalidade por tumores malignos em vários países1. No Brasil, nas últimas décadas, o coeficiente de mortalidade por câncer de cólon e reto vem se elevando, figurando entre as cinco primeiras causas de óbitos por neoplasias malignas, enquanto a mortalidade proporcional tem variado entre a 2ª e a 5ª posição, de acordo com o sexo ou com os Estados da Federação2.

A etiologia dos CCR é conhecida como de natureza multícausal, envolvendo fatores genéticos e ambientais isoladamente ou em complexos processos de interação3,5. Evidência disso é a distribuição espacial e temporal da incidência e da mortalidade dessas neoplasias, atribuída especialmente a variações de fatores ambientais, estilos de vida, como a dieta ou a introdução de novas exposições ocupacionais ou ambientais6, não havendo evidências de que isso seja decorrente de avanços na qualidade e acesso aos meios diagnósticos.

Os CCR não são considerados neoplasias ocupacionais, mas diversas ocupações tem apresentado incidência elevada como a de químicos, eletricitários e eletrônica7, tipógrafos, arquitetos, engenheiros, gerentes, empresários e professores8, ou aquelas que envolvem atividades sedentárias7-9, como na área financeira, administrativa, seguridade e defesa, comércio, e comunicação7,9. Especificamente, exposições ocupacionais de natureza química foram encontradas em associação com o CCR. Entre essas estão o benze no, tolueno, xileno, estireno, metano, acetileno e outros derivados do petróleo9-11, fibras de asbestos3,9,10,12 e fibras de vidro9,11. Todavia, esses estudos não confirmaram estas exposições como fatores de risco para o CCR, embora os hidrocarbonetos monocíclicos e policíclicos aromáticos sejam reconhecidamente carcinogênicos para outros tipos de neoplasias13.

Essas exposições são comuns no ambiente de trabalho militar14,16, especialmente no interior dos navios17. Estudos realizados com trabalhadores militares mostraram incidência elevada de câncer de cólon entre pessoas com mais de 40 anos de idade18, nas ocupações relacionadas com a construção e serviços17. Coeficientes de mortalidade foram mais elevados entre cozinheiros19 e entre militares que haviam participado de testes nucleares20. O câncer de reto também ocorreu com grande frequência entre militares que participaram na Guerra no Vietnã21.

Em estudo realizado anteriormente com militares da Marinha do Brasil, utilizando-se esta mesma base de dados, encontrou-se que os CCR ocupavam a 4ª posição dentre as neoplasias. Além disso, estimou-se um excesso relativo de óbitos de CCR na Marinha quando comparado a uma população geral de referência. Observou-se também maior proporção de óbitos por CCR nos grupos ocupacionais das ciências navais e administração e de comunicação e eletroeletrônica22, mas os resultados não foram estimados considerando-se variáveis potencialmente confundidoras ou modificadoras de efeito. Neste estudo, portanto, testa-se a hipótese do que essas ocupações são fatores de risco para os CCR, independentemente de fatores de confusão, identificando-se fatores modificadores de eleito para estas associações.

 

MÉTODOS

Esse é um estudo de caso-controle realizado com óbitos ocorridos entre militares da Marinha do Brasil. A população de base, origem dos casos e controles, compreende trabalhadores ativos, da reserva e reformados, residentes no Brasil e no exterior que faleceram entre Cl/Cl /19D1 a 31/12/1995. Excluíram-se as mulheres devido ao ingresso recente na instituição e por representarem apenas 3% da corporação no período do estudo. Os casos são os cânceres de cólon e reto (CCR), definidos de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, 9ª revisão23 (CID 9ª rev. 153.0 a CID 9ª rev. 154.9). Os controles foram selecionados dentre todos os óbitos classificados como neoplasias (CID 9ª rev. 140.0 a CID 9ª rev. 239.0), excluindo-se os cânceres de traqueia, brônquio, pulmão e pleura (CID 9ª ver. 162.0 a CID 9ª rev. 163.9), esôfago, estômago e intestino (CID 9ª rev. 150.0 a CID 9ª rev. 152.9), fígado, vesícula, pâncreas e peritônio (CID 9ª rev. 155.0 a CID 9ª rev. 158), devido à associação entre exposições ocupacionais e esses cânceres, o que poderia levar à subestimação das medidas de associação9.

As informações sobre a causa de morte, dados sociodemográficos e ocupacionais foram obtidas em certidões de óbitos e mapas de tempo de serviço, arquivados no Serviço de Inativos e Pensionistas da Marinha (SIPM), órgão responsável pela habilitação das pensões de familiares de militares falecidos. O detalhamento da coleta de dados encontra-se em publicações anteriores22,24. Como era possível que diagnósticos das certidões não fossem concordantes com o das declarações de óbitos, documento oficial de registro de óbitos, realizou-se um estudo de confiabilidade. Para tal, selecionou-se uma suba mostra aleatória de 106 certidões de óbitos, para as quais identificaram-se as respectivas declarações de óbitos junto às Secretarias Municipais de Saúde do local do óbito. Estimou-se uma proporção de acordos de 96,3% para o total das neoplasias, e um índice Kappa de 0,65, intervalo de confiança (IC) a 95% de 0,20-1,28, o que evidencia nível de concordância aceitável25.

Neste estudo analisaram-se como co-variáveis sociodemográficas a idade do óbito, em anos, estado civil (solteiro, casado, viúvo e separado), nível socioeconômico (NSE), definidos com base nas categorias hierárquicas e respectivas faixas de soldo (baixo: soldados, marinheiros, sargentos, suboficiais; alto: guardas-marinha, tenentes, capitães-tenente, capitães-de-corveta, capitães-de-fragata, capitães-de-mar-e-guerra e almirantes) e região de acordo com o estado de residência. O tempo de serviço foi computado pelo registro do ano de incorporação do militar na Marinha e ano de desligamento do serviço por óbito ou aposentadoria. Os grupos ocupacionais, variáveis independentes principais, conformam agregados das especialidades navais, estabelecidos com base na descrição das atividades26: (1) Metalurgia e Mecânica - operação de máquinas e motores, mecânica de aviação, artífices, metalurgia, operação de caldeira; (2) Serviços Gerais - ocupações de cozinha, arrumação e hotelaria, barbearia e limpeza; (3) Ciências Navais e Administração - oficiais do Corpo da Armada, hidrografia, intendência, administração, contabilidade, secretariado, armazenamento e música; (4) Combate e Armamento - manuseio de armas submarinas, artilharia, direção de tiro, torpedos, minas e bombas e infantaria; (5) Comunicação e Eletroeletrônica - comunicação naval e de interiores, operação de sinalização naval, sonar, radar e telegrafia, operação de equipamentos eletrônicos em geral e de aviação e eletricistas; (6) Manutenção e Reparos - artífices de obras e instalações, carpintaria, controle de avarias, manobras e reparos de equipamentos de convés e de aviação.

Na análise dos dados a medida de associação empregada foi a odds ratio, adequada para estudos de caso-controle. Ajuste dessa medida foi realizado por meio de regressão logística não condicional porque não se trata de estudo pareado. Para a inferência estatística empregou-se 90% intervalos de confiança pelo método de Wald. Um alfa = 0,10 foi empregado considerando-se o pequeno número de casos e a realização da análise de modificação de efeito que, em geral, requer grandes amostras. A modelagem foi realizada com procedimento backward, separadamente, para cada um dos grupos ocupacionais selecionados entre os identificados com associação estatisticamente significante. Partiu-se de um modelo saturado contendo todas as variáveis modificadoras de efeito potenciais e seus respectivos termos-produto, além das candidatas a confundimento. Variáveis modificadores de efeito foram as que apresentaram resultados estatisticamente significantes baseando-se no teste da Razão de Máxima Verossimilhança, correspondendo a comparações entre os modelos saturados e reduzidos, nos quais termos-produtos relativos a cada co-variável tinham sido retirados27. Variáveis de confusão foram aquelas que quando retiradas do modelo causaram alteração igual ou superior a 20% na medida pontual de associação entre a variável grupo ocupacional e os CCR, ou na amplitude do seu respectivo intervalo de confiança. A escolha das variáveis para modelagem se fundamentou no conhecimento existente e na análise empírica dos dados do estudo28.

 

RESULTADOS

Identificou-se no período do estudo 3.382 óbitos entre militares da Marinha. Excluíram-se 319 (8,2%) cujas certidões de óbitos e dados ocupacionais não foram localizados. Dos 3-563 óbitos restantes, 42 eram casos de CCR, com idade de 30 a 87 anos, e 326 controles nesta mesma faixa etária, cujas causas básicas de morte foram o câncer de próstata (n = 89), cérebro (n = 36), laringe (n = 33), oral (n = 28), linfomas não-Hodgkin (n = 20), leucemia [n = 18), bexiga (n = 15), rim (15) e mieloma (8) dentre outros (64).

Verificou-se que casos eram mais freqüentemente de nível socioeconômico alto e concentravam-se na região Sudeste (Tabela 1). Casos apresentaram proporção mais elevada de trabalhadores do grupo "ciências navais e administração" e de "comunicação e eletroeletrônica" do que os controles. Nos demais grupos ocupacionais, os casos concentraram-se no grupo "metalurgia e mecânica", encontrando-se uma baixa freqüência de CCR no grupo "combate e armamento" em comparação com os controles (Tabela 2).

 

 

 

 

Encontrou-se uma associação entre o grupo de "ciências navais e administração" (ORbruta = 2,67, 90% IC: 1,51 a 4,74), e "comunicação e eletroeletrônica" (ORbruta = 1,95, 90% IC: 1,02 a 3,74) com o CCR. Na análise das ocupações específicas, no primeiro grupo, identificou-se que "oficiais da armada" se associava com óbitos por CCR (ORbruta = 3,76, 90% IC: 1,75 a 6,84), enquanto no segundo foram os militares da ocupação "operadores de sinais e técnicos em comunicação" (ORbruta = 7,2), 90% IC: 2,56 a 20,31) (Tabela 3), O tempo de serviço modificou significativamente as associações entre o grupo ocupacional "comunicação e eletroeletrônica" (Razão de Máxima Verossimilhança, RMV, (c2 = 2,17; 1 grau de liberdade, gl, p < 0,20), e a ocupação "oficiais da armada" (RMV, (c21gl = 3,88 p < 0,20) e o CCR, respectivamente. As medidas de associação entre o grupo ocupacional "comunicação e eletroeletrônica" e o CCR (ORbruta = 7,20, 90% IC: 1,68 a 30,79) e para a ocupação "oficiais da armada" (ORbruta = 20,00, 90% IC: 3,15 a 126,97) foram maiores quando os militares tinham até 20 anos de serviço em comparação com os de maior tempo. Não houve variáveis de confusão ou outros modificadores de efeito (Tabela 4).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo confirmam a hipótese de que militares que pertencem ao grupo ocupacional "ciências navais e administração" ou "comunicação e eletroeletrônica" têm maior risco de morrer por CCR do que os demais. Apesar do pequeno número de casos em algumas ocupações específicas, encontrou-se maior chance de morrer por CCR entre "oficiais do Corpo da Armada", e "operadores de sinais e técnicos em comunicação" quando comparados aos demais militares da Marinha. Observaram-se diferenças na associação entre ocupações e o CCR de acordo com o tempo de trabalho na Marinha: o risco de CCR foi mais elevado no grupo ocupacional de "comunicação e eletroeletrônica" e da ocupação de militares “oficiais do Corpo da Armada" entre trabalhadores com até 20 anos de serviço do que o grupo com maior senioridade.

Estes achados estão de acordo com os resultados descritos para ocupações administrativas7,8,29. Estas têm sido relatadas em maior risco de CCR principalmente, para tumores de cólon isoladamente7,8. As explicações tirará essa associação se sustentam em aspectos comporta mentais, a exemplo do sedentarismo, comuns no trabalho de militares que permanecem em "gabinetes", em funções burocráticas ou administrativas. De fato, alguns estudos verificaram que o risco de CCR era mais elevado entre ocupações sedentárias, em grupos ocupacionais qualificados da administração pública 7, gerentes e empresários8,9, enquanto a intensidade da atividade física foi encontrai Ia em associação inversa ao CCR30,31. Consistentemente, ocupações que demandam uma elevada intensidade de atividade física apresentaram-se como protetoras para o CCR29,32. Possivelmente, isso se substancia no tato de que neste estudo encontrou-se apenas um caso de CCR no grupo ocupacional de "combate e armamento", que poderia ser considerado mais protegido devido a intensa atividade física em manobras de combate, comuns entre Fuzileiros Navais. Todavia, vale ressaltar fatores como o estresse mental decorrente de atividades ocupacionais com alta demanda e baixo controle, aliado as exposições ocupacionais, descritos como fatores de risco potenciais para o CCR33. Estes são reconhecidamente comuns ao ambiente militar, especialmente entre "oficiais do Corpo da Armaria" ao assumirem postos de cornando.

Distintamente, os achados referentes aos grupo "comunicação e eletroeletrônica", principalmente para os "operadores de sinais e técnicos em comunicação" permanecem objeto de controvérsia. Enquanto alguns estimaram incidência elevada de câncer de cólon entre trabalhadores civis nas ocupações do eletricidade e eletrônica na China7 e na Suíça8, em um outro estudo mostram as menores taxas de incidência entre técnicos em eletricidade, eletrônica e comunicação, em relação às demais ocupações militares da Marinha17 . Estudos conduzidos especificamente com eletricitários civis não mostraram qualquer associação entre exposições ocupacionais e os CCR9,34,35,36. Alguns testes estudos partiram da plausibilidade de que eletricitários estariam expostos ao bifenil-poli-clorado, utilizado como isolante em transformadores, capacitores e interruptores35, que tem um possível efeito carcinogênico para algumas localizações13.

Os mais importantes fatores considerados na etiologia dos CCR têm sido relacionados ao estilo de vida, como os componentes da dieta. Tanto o grupo ocupacional de “ciências navais e administração” quanto o de "comunicação e eletroeletrônica” congregam ocupações mais típicas de militares em atividades de navios como os oficiais do Corpo da Armada, pessoal de hidrografia, técnicos em eletrônica, operadores de radar e sinais. Diante da dificuldade de armazenamento de frutas e vegetais frescos, nus períodos de viagem, possivelmente é baixo o consumo de vitaminas o caroteno, alimentos apontados entre os fatores protetores para os CCR1. Aliado a isso, em períodos de viagem, a preferência é por alimentos em conserva, salgados ou embutidos, o que pode aumentar o risco das neoplasias de trato digestivo. O isolamento social descrito entre militares14 pode levar ao aumento do consumo de bebidas alcoólicas17,19,37, conhecido como fator de risco para O CCR38. Todavia, variáveis do estilo de vida, geralmente encontradas em associação com os CCR não se encontravam disponíveis para análise no presente trabalho.

Uma das limitações deste estudo é que como o seu desenho não foi originalmente concebido para o teste dessa hipótese, os dados não permitiram que uma análise abrangente tosse realizada. Por exemplo, o pequeno número de casos observados no período de estudo proporcionou um baixo poder. Grupos ocupacionais, em geral, têm grande heterogeneidade de postos, atividades de trabalho, intensidade e duração da exposição o que pode subestimar as medidas de associarão. Um outro problema foi o diagnóstico, que se baseou em certidões de óbitos, que pode ter erros de classificação e que também poderia levar à subestimação das associações. Estes vieses potenciais, todavia, não chegaram a comprometer os resultados encontrados neste estudo.

Um fator importante para a validade interna foi a inclusão de militares ativos e inativos e a definição de controles como outras neoplasias que reduziram um possível efeito de sobrevivência do trabalhador sadio. Ademais, estudos indicam que os cânceres são menos afetadas pelo eleito do trabalhador sadio39, pois aparentemente essa doença não apresentaria estágios pré-clínicos facilmente reconhecíveis. Além disso, foi empregado o desenho de caso-controle como alternativa a estudos cie mortalidade proporcional40, excluindo-se dos controles cânceres com possíveis fatores de risco ocupacionais semelhantes ao caso. Ressalta-se ainda a comparabilidade entre casos e controles, especialmente no que se refere às semelhantes condições de diagnóstico e de classificação da ocupação desde que provinham da mesma corporação41.

Apesar das limitações deste estudo, os achados apontam para a importância dos fatores ocupacionais na etiologia dos cânceres, e a necessidade de estudos que venham a contemplar maior população de estudo e mensurações das exposições ambientais nos locais de trabalho.

 

AGRADECIMENTOS

Esta pesquisa obteve apoio do Serviço de Inativos e Pensionistas da Marinha, 1º Distrito Naval, ao disponibilizar as informações contidas nas certidões de óbitos e história ocupacional dos militares.

 

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Fontes de financiamento: Ministério de Ciência e Tecnologia, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, Bolsa de Doutorado Proc. Nº141732/01-6 e National Institutes of Health/Fogarty Foundation (Grant Nº 1043 TW00827-02) através de convênio entre a University of North Carolina em Chapel Hill, EUA e o Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Brasil.


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