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DIRETRIZ TÉCNICA ANAMT

Diretriz técnica da ANAMT (DT nº 01/2015)* — Epilepsia e Trabalho: Rastreamento

Technical guidelines of ANAMT (DT no 01/2015) – Epilepsy and Work: Screening

Fernando Akio Mariya1; José Domingos Neto2; Diego Nozaki3; Eduardo Myung4; Mario Bonciani5; Flavia de Almeida6

' ... medicina de qualidade não consiste na aplicação indiscriminada de exams laboratoriais a um paciente, mas sim no esclarecimento das probabilidade e possibilidades de um caso assim como quais testes fornecem as melhores expectativas de informações valiosas.’ (Francis Peabody, 1922)

 

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA

Para a formulação deste documento realizou-se uma revisão da literatura.

A primeira etapa foi um levantamento preliminar da literatura e definição do tema.

A segunda etapa foi a formulação das perguntas de pesquisa, definindo-se as perguntas conforme estratégia PICO (P de população ou problema, I de intervenção, C de controle e O de desfecho). Para essa etapa, realizou-se a determinação de descritores controlados a partir dos Descritores em Ciência de Saúde (DECS) vinculada à Biblioteca Virtual da Saúde (BVS). Para a primeira pergunta de pesquisa, a estratégia PICO estabelecida foi: P(Programas de Rastreamento) I(Eletroencefalografia) C(não há descritor controlado) O(Epilepsia, Acidentes de Trabalho, Acidentes Aeronáuticos e Acidentes de Trânsito). Para a segunda pergunta de pesquisa, a estratégia PICO estabelecida foi: P(Programas de Rastreamento) I(Questionários) C(não há descritor controlado) O(Epilepsia, Acidentes de Trabalho, Acidentes Aeronáuticos e Acidentes de Trânsito).

A terceira etapa foi a realização das buscas nas seguintes bases e/ou fontes de dados - TRIP DATABASE, JAMA, PUBMED (incluindo MEDLINE), LILACS, COCHRANE LIBRARY e Biblioteca Central da Organização Internacional do Trabalho (LABORDOC). Para primeira pergunta, os critérios de inclusão foram artigos em inglês e português, sem limite de tempo, completos e temática de rastreamento da epilepsia a partir do Eletroencefalograma com ou sem fotoestimulação e os critérios de exclusão foram artigos com temática de diagnóstico e tratamento, artigos exclusivamente em pediatria e artigos com temática de rastreamento da epilepsia sem eletroencefalograma. A última atualização ocorreu no dia 25/07/2015. No PUBMED, utilizou-se a estratégia de busca com os descritores: "Mass Screening" AND "Electroencephalography" AND ("Epilepsy" OR "Accidents, Aviation" OR "Accidents, Occupational" OR "Accidents, Traffic"). Foram encontrados 40 artigos no total, 5 artigos incluídos, 35 artigos excluídos (17 artigos exclusivamente em pediatria, 11 artigos em temática de diagnóstico e tratamento, 6 artigos em temática de rastreamento sem EEG e 1 artigo na língua japonesa). A partir dos 5 artigos incluídos, utilizou-se a estratégia sensibilizada com análise das referências bibliográficas destes artigos, determinando assim, a inclusão de mais 1 artigo. Não foram encontrados artigos no JAMA, na COCHRANE LIBRARY, na LABORDOC, na TRIP DATABASE e na LILACS. Para segunda pergunta, os critérios de inclusão foram artigos em inglês e português, sem limite de tempo, completos e temática de rastreamento da epilepsia a partir de questionários aplicados a população geral que inclua a população economicamente ativa e os critérios de exclusão foram artigos com temática de rastreamento de riscos ou doenças não epilépticas, artigos com temática de rastreamento de comorbidades relacionadas a epilepsia, artigos com temática de rastreamento de doenças não epilépticas e artigos exclusivamente em pediatria. A última atualização ocorreu no dia 07/09//2015. No PUBMED, utilizou-se a estratégia de busca com os descritores: "Mass Screening" AND "Questionnaires" AND ("Epilepsy" OR "Accidents, Aviation" OR "Accidents, Occupational" OR "Accidents, Traffic"). Foram encontrados um total de 46 artigos sendo incluídos 7 artigos e excluídos 39 artigos (3 artigos sem acesso, 22 artigos de rastreamento de riscos ou doenças não epilépticas, 12 artigos de rastreamento de comorbidades relacionadas a epilepsia, 1 artigo de rastreamento de doenças não epilépticas, 1 excluído pois incluía apenas pacientes que referiam ser portadores de epilepsia). A partir dos 7 artigos incluídos, utilizou-se a estratégia sensibilizada com análise das referências bibliográficas destes artigos, determinando assim, a inclusão de mais 3 artigos. No TRIP DATABASE, utilizou-se a estratégia de busca com os descritores: (title: "Mass Screening" or "Screening")(title: "Questionnaires" )("Epilepsy" OR "Accidents, Aviation" OR "Accidents, Occupational" OR "Accidents, Traffic"). Foram encontrados um total de 4 artigos sendo incluído 1 artigo e excluídos 3 artigos (2 artigos de rastreamento de riscos ou doenças não epilépticas e 1 artigo exclusivamente em pediatria). Não foram encontrados artigos no JAMA, na COCHRANE LIBRARY, na LABORDOC e na LILACS.

A quarta etapa foi a análise do material levantado e determinação dos níveis de evidências que fundamentaram as recomendações propostas.

 

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

 

OBJETIVOS

Analisar a relevância técnica e científica do rastreamento da epilepsia na prática da medicina do trabalho.

 

1. INTRODUÇÃO

Aproximadamente 80% dos 50 milhões de pessoas no mundo com epilepsia vivem em países em desenvolvimento1(D). As taxas de incidência de epilepsia registradas na Europa e América do Norte variam entre 30 a 50 pessoas com epilepsia por 100 mil indivíduos por ano. Estudos na América do Sul relataram taxas de incidência de 113 pessoas com epilepsia por 100 mil indivíduos por ano no Chile 2(B) e 122-190 pessoas com epilepsia por 100 mil indivíduos por ano no Equador 3(B).

Em relação à epilepsia e trabalho, existem evidências que associam fracamente a epilepsia com acidentes de trabalho, porém tal associação é determinada a partir de estudos de baixa qualidade metodológica e, portanto, com conclusões meramente especulativas. Em uma coorte prospectiva multicêntrica de 2006, os resultados foram inconclusivos devido ao baixo número acidentes de trabalhos evidenciados7(B). Da mesma forma, em uma revisão sistemática de 2008, observaram-se achados não significativos para associação de epilepsia e acidente de trabalho e observou-se, a partir do levantamento preliminar, a presença de estudos com baixa qualidade metodológica8(A).

Em relação ao processo investigativo de um episódio convulsivo, o diagnóstico da epilepsia é, fundamentalmente, baseado no exame clínico sendo o eletroencefalograma (EEG) com fotoestimulação um exame complementar que auxilia tanto na confirmação diagnóstica como na classificação da doença4(A)5(B).

Em contrapartida, a utilização do EEG para rastreamento de epilepsia é controverso. Apesar disso, o EEG é utilizado em alguns países, entre eles algumas nações da Europa, principalmente na seleção de trabalhadores para tripulação aérea na aviação civil e militar. Porém, não é mais utilizado para esta finalidade em vários outros países, como Canadá, Estados Unidos e Austrália6(C).

Dessa forma, torna-se fundamental a diferenciação entre EEG para rastreamento e EEG para diagnóstico. O EEG para rastreamento deve ser distinguido do EEG diagnóstico sendo este último utilizado na avaliação inicial de aptidão em trabalhadores com fatores de risco para convulsões, como a história de convulsão na infância, traumatismo craniano, história familiar de epilepsia, e investigação de episódio recente de alteração na consciência entre outros6(C).

Nesse sentido, o EEG para rastreamento é defendido por alguns médicos, a fim de reduzir a chance de um episódio convulsivo durante a atividade laboral, que colocaria em risco: vidas e equipamentos. Isto baseado na crença de que a exclusão de trabalhadores com certas anomalias no EEG evitaria convulsões durante a atividade laboral6(C). Nesse mesmo sentido, alguns médicos defendem a utilização do EEG para rastreamento baseando-se na problemática associada à judicialização da medicina a fim de proteção legal da empresa.

Dessa forma, o cenário atual no Brasil é a solicitação do EEG para rastreamento sendo comumente utilizado no exame médico ocupacional de forma periódica e sistemática, e inclusive utilizado em atividades laborais que não apresentam o risco de acidentes, podendo ser considerado um procedimento discriminatório.

Diante desse cenário, este levantamento de dados da literatura destina-se a contextualizar a problemática para o rastreamento da epilepsia na seleção de trabalhadores, e, ao mesmo tempo, garantir acesso seguro ao trabalho para funcionários e empresas.

 

2. RESULTADOS E DISCUSSÕES

2.1. O EEG É UM EXAME INDICADO PARA RASTREAMENTO DA EPILEPSIA?

A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1968, por Wilson e Jungner, estabeleceu critérios de elegibilidade para os programas de rastreamento9(D). Abaixo descrevemos algumas considerações em relação ao EEG para rastreamento.

Na seleção de um exame para rastreamento, a característica mais importante é a sensibilidade, que deve ser muito alta10(D). Em relação ao EEG, o valor da sensibilidade encontra-se entre 20 a 55 por cento na realização de apenas um exame11,12(B). Mesmo com o seriamento da realização do exame, a sensibilidade encontrada passa de 20 a 55 por cento para não mais que 80 a 90 por cento12-15(B).

Em relação à interpretação dos achados do EEG, é importante frisar que um EEG anormal não define epilepsia, pois a maioria dos achados anormais são inespecíficos. Dessa forma, observa-se uma grande variação na interpretação quando o EEG é lido por médicos sem treinamento específico levando a uma interpretação errônea de padrões benignos ou normais 6-19(B)20,21(C).

Em relação aos estudos que descreviam a utilização do EEG para rastreamento, segue algumas considerações.

Todos os estudos selecionados são relacionados ao uso do EEG para rastreamento na seleção de trabalhadores para aviação civil e/ou comercial.

A prevalência de achados específicos em EEG de candidatos a seleção, na aviação civil e militar, é de aproximadamente 0,7% (intervalo entre 0,1-5,4%)22,25,27(B). Os estudos selecionados apresentavam limitações metodológicas como seguimento curto dos trabalhadores com EEGs com alterações específicas e presença de inadequações nos grupos controles.

Gregory et al. analisaram uma população de 13.658 candidatos e seguiram 43 de 69 indivíduos com EEG com alterações específicas ao longo de um período de 5 a 29 anos, e apenas 1 desenvolveu epilepsia22(B). Everett e Jenkins analisaram 2.947 candidatos e seguiram 14 indivíduos com EEGs com alterações específicas durante um período de 10 a 15 anos, observando que nenhum deles desenvolveu a epilepsia24(B). LeTourneau e Merren analisaram 28.658 candidatos e seguiram 31 de 38 indivíduos com EEG com alterações específicas, sendo que apenas 1 sujeito desenvolveu epilepsia23(B). Dessa forma, observa-se que o número de candidatos com EEG com alterações específicas que evoluíram com epilepsia é muito baixo (0-3%)25(B), ao mesmo tempo observa-se um número elevado de falsos positivos nestas populações estudadas. Dessa forma, o EEG para rastreamento efetuado em assintomáticos sem indicação clínica em um população com baixa prevalência da doença, tem valor limitado ou possivelmente prejudicial28(D).

Estes dados levantados foram corroborados por Mitchell e Schenk que estimaram que o uso do EEG para rastreamento poderia evitar um acidente aéreo a cada 8.000 anos com custo do rastreamento para o Reino Unido de € 2.400.000.00025(B). Portanto, apresentando custo efetividade prejudicada26(C).

Dessa forma, Zifkin et al concluíram que as atuais práticas de rastreamento a partir do EEG podem ser um importante desvio de recursos de meios mais úteis para avaliar e controlar a aptidão médica, especialmente em países em desenvolvimento, nos quais o treinamento dos funcionários e a manutenção de equipamentos são, provavelmente, os focos mais urgentes para ação6(C).

Recomendação

As evidências científicas fundamentam pela não realização do EEG, com ou sem fotoestimulação para rastreamento na seleção de trabalhadores para atividade laboral6(C)22-25,27(B).

Dessa forma, não recomendamos a utilização do EEG, com ou sem fotoestimulação, para rastreamento de epilepsia na prática da Medicina do Trabalho.

2.2. OS QUESTIONÁRIOS DE PREDIÇÃO CLÍNICA ESTÃO INDICADOS PARA RASTREAMENTO DA EPILEPSIA?

O Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) tem o objetivo de promoção e preservação da saúde do conjunto dos seus trabalhadores, para isto deverá considerar as questões incidentes sobre o indivíduo e a coletividade de trabalhadores, privilegiando o instrumental clínico-epidemiológico na abordagem da relação entre sua saúde e o trabalho. Tem então o caráter de prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionados ao trabalho. Dessa forma, para a implantação do PCMSO, o problema clínico a ser rastreado deve atender aos critérios propostos por Wilson e Jungner para os princípios e práticas de rastreamento de doenças.

Nesse sentido, a partir da análise dos artigos levantados, observa-se que os estudos de rastreamento para epilepsia utilizando questionários de predição clínica são bastante heterogêneos, principalmente, na população escolhida para rastreamento, no tipo de questionário utilizado e na sua adaptação, no conceito de epilepsia utilizado e na metodologia de análise dos resultados da aplicação dos questionários29-33(B).

Dessa forma, observa-se nesses estudos que o principal questionário de predição clinica utilizado foi o Questionário da OMS sendo aplicado, no geral, em estudos transversais apresentando sensibilidade que variou de 95,8 a 100% e especificidade que variou de 80 a 97%34-38(B).

A principal aplicação do Questionário da OMS foi observada na Campanha Global Contra Epilepsia criada pela OMS, ILAE (International League Against Epilepsy), IBE (International Bureau for Epilepsy), em 1997, com os objetivos de reduzir o atraso no diagnóstico e tratamento, promover o esclarecimento público sobre a epilepsia, promover prevenção primária e secundária, melhorar o cuidado da epilepsia no atendimento médico, social e psicológico, reduzir as limitações dos pacientes e familiares incluindo a questão do acesso ao trabalho para os portadores da doença.

Os Projetos Demonstrativos (PD) desta campanha foram elaborados e executados em diversos países incluindo Brasil, Argentina, China, Índia, Sudão, Somália, Indonésia e outros39(B). O PD é dividido em três fases principais: avaliação da situação, avaliação da intervenção e avaliação do controle40(B). Para a fase de avaliação da situação da epilepsia, utiliza-se o questionário da OMS para rastreamento de epilepsia (Questionário I) que possui validação para o português sendo que na presença de uma ou mais respostas positivas nas perguntas determina-se um rastreamento positivo41(B).

 

 

Dessa forma, observa-se que o questionário da OMS apresenta qualidades técnico cientificas para rastreamento da epilepsia incluindo objetividade, baixo custo de aplicação e validação científica para o português. Ao mesmo tempo, o questionário apresenta limitações que inclui a baixa prevalência da epilepsia, limitações metodológicas nos estudos levantados e ser operador dependente.

 

RECOMENDAÇÃO

As evidências cientificas levantadas determinam que há necessidade de mais estudos com metodologia padronizada que minimize as inúmeras fontes de vieses nos estudos que utilizam o Questionário da OMS para rastreamento a fim de permitir uma conclusão para seu uso sistematizado42(A).

Dessa forma, não recomendamos a aplicação sistemática do questionário da OMS para rastreamento de epilepsia na prática da Medicina do Trabalho29-38(B)42(A).

 

3. CONCLUSÕES

A utilização do EEG para rastreamento em trabalhadores assintomáticos, como ocorre na prática atual da Medicina do Trabalho no Brasil, apresenta limitações que prejudicam sua utilização devido à baixa sensibilidade, ao elevado número de falsos positivos e ao desvio de recursos financeiros de outras áreas mais prioritárias. Dessa forma, conclui-se com a não recomendação do EEG, com ou sem fotoestimulação, para rastreamento de epilepsia na prática da Medicina do Trabalho. Em relação ao questionário da OMS para rastreamento de epilepsia, apesar de apresentar qualidades técnico cientificas para rastreamento, as limitações levantadas na análise dos estudos determinou pela não recomendação para aplicação sistemática do questionário da OMS, ou seja, sem discriminação de critérios da população a ser aplicado, na prática da Medicina do Trabalho. Nesse sentido, sugere-se o incentivo de estudos, com maior poder estatístico, utilizando o questionário da OMS aplicado na Medicina do Trabalho a fim de determinar, com maior segurança, o impacto da aplicabilidade do questionário para o acesso seguro ao trabalho para funcionários e empresas.

 

CONFLITO DE INTERESSES

Não há qualquer tipo de conflito de interesses relacionado a qualquer um dos autores relacionados neste documento.

 

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*Diretriz publicada originalmente no site da Associação Nacional de Medicina do Trabalho. Disponível em: <http://www.anamt.org.br/site/arq_consulta_publica/arquivo_2.pdf>.

Recebido em 29 de Outubro de 2015.
Aceito em 10 de Novembro de 2015.

Fonte de financiamento: nenhuma


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