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RESUMOS EXPANDIDOS DE APRESENTAÇÕES DE CONVIDADOS

AVANÇOS METODOLÓGICOS NA DETERMINAÇÃO DA ORIGEM DE DOENÇAS RELACIONADAS AO ESTRESSE OCUPACIONAL

METHODOLOGICAL ADVANCES IN THE DETERMINATION OF THE ORIGIN OF WORK-RELATED STRESS DISEASES: THE COLOMBIAN PROTOCOL

Gloria Villalobos1

DOI: 10.5327/Z16794435201816S1011

Desde 2004, a tabela colombiana de doenças relacionadas ao trabalho inclui alguns distúrbios cardiovasculares e gastrintestinais, assim como problemas mentais relacionados a fatores psicossociais de risco no trabalho. Considerando que essas doenças são subdiagnosticadas e que os corpos responsáveis por classificar a sua origem carecem de ferramentas adequadas, o Ministério da Proteção Social, com o suporte acadêmico da Universidade Javeriana, realizou um estudo para estabelecer critérios técnicos e uma metodologia para a classificação dos problemas de saúde relacionados ao estresse.

Como resultado, foi formulado e validado um protocolo para determinar a origem dessas doenças, que vem sendo utilizado como guia pelas equipes interdisciplinares responsáveis por definir esses eventos nas instituições da previdência social e comitês de classificação de incapacidade. O objetivo foi desenhar um método homogêneo e válido para analisar, avaliar e estabelecer relações causais entre a exposição a fatores psicossociais no trabalho e o início de doenças na população de trabalhadores.

O desenho do protocolo se baseou nos seguintes critérios:

• As doenças derivam de várias causas: A documentação existente sobre os efeitos do estresse permite afirmar que as doenças relacionadas ao estresse não se limitam exclusivamente às condições individuais, mas que uma ampla variedade de estímulos ambientais também estão envolvidos na rede causal;

• Os critérios epidemiológicos utilizados para definir a causalidade são: antecedência no tempo, força da associação, consistência dos achados e plausibilidade biológica (do fator de risco em relação à doença);

• A determinação da origem pressupõe a documentação da exposição a fatores de risco, ocupacionais e não ocupacionais;

• A presença de fatores não ocupacionais de risco (por exemplo, biológicos e individuais) não descarta automaticamente a presença de fatores ocupacionais;

• Para estimar a preponderância relativa dos fatores ocupacionais e não ocupacionais é necessário avaliar ambos. Em outras palavras, pode-se dizer que um fenômeno é maior do que outro quando as dimensões de ambos foram determinadas;

• A qualidade da informação documentada sobre a avaliação de todos os fatores de risco é essencial para validar sua inclusão no processo de determinação da origem de uma doença;

• O algoritmo proposto no protocolo só pode determinar a origem ocupacional de uma doença depois que a existência de um fator ocupacional de risco tiver sido documentada.

O desenvolvimento do protocolo incluiu uma revisão do estado da arte em relação aos distúrbios cardiovasculares, gastrintestinais, osteomusculares, endócrinos e do sistema nervoso associados a reações de estresse. A revisão da literatura nos permitiu documentar as informações sobre doenças relacionadas ao trabalho, que foram definidas como aquelas nas quais, em função de sua persistência ou intensidade, reações de estresse ativam o mecanismo fisiopatológico de uma doença. Também analisamos aspectos da legislação considerados em outros países na determinação da causa, assim como o processo de qualificação e os procedimentos para avaliar fatores psicossociais de risco.

Os fatores de risco para cada uma das doenças a serem classificadas foram definidos e hierarquizados por equipes médicas de diversas especialidades a partir do método de comparações pareadas de Dean e Nishry, de acordo com quatro critérios epidemiológicos de causalidade: antecedência no tempo, força da associação, consistência dos achados e plausibilidade biológica (do fator de risco em relação à doença), que foram estimados através de avaliação quantitativa.

Dependendo da hierarquia prévia, foi desenvolvida uma matriz de valoração de fatores de risco (psicossociais e não psicossociais) para cada doença, que permite estimar seu peso relativo no conjunto de fatores de risco.

As matrizes foram validadas junto ao um grupo representativo de casos, o que permitiu calcular curvas ROC para estimar a sensibilidade e a especificidade do protocolo para cada doença, assim como o ponto de corte para definir se sua natureza é ocupacional ou não relacionada ao trabalho. A sensibilidade geral do protocolo foi de 83% e a sua especificidade 71%. Também foi definido o protocolo para determinação da origem, que inclui critérios qualitativos e quantitativos de avaliação de fatores psicossociais. Tais critérios são baseados em estimativas de intensidade, tempo de exposição e frequência de ocorrência, a partir das quais é determinada a exposição dos trabalhadores aos fatores de risco.

 

PROCESSO DE DETERMINAÇÃO DA ORIGEM

Segundo o protocolo, o processo de determinação da origem de uma doença suspeita de estar relacionada ao estresse deve seguir sete etapas consecutivas, a saber:

Etapa 1. Verificação do diagnóstico clínico: O profissional ou o grupo de profissionais responsáveis pela avaliação de um caso de doença relacionada ao estresse de possível origem ocupacional deve verificar que a doença em questão tenha sido corretamente diagnosticada;

Etapa 2. Confirmação de que a doença em estudo pode derivar do estresse: A equipe classificadora deve verificar que a(s) doença(s) em estudo esteja(m) incluída(s) na tabela de doenças relacionadas ao trabalho em vigor no momento da classificação. Quando a doença em estudo não se encontra na tabela, mas suspeita-se sua associação causal com fatores psicossociais de risco no trabalho, tal associação deve ser documentada;

Etapa 3. Avaliação de fatores psicossociais de risco ocupacionais e não ocupacionais: Para se obter informações de boa qualidade ao documentar o fator de risco, é imprescindível a triangulação metodológica. Este procedimento pressupõe que os fatores de risco devem ser identificados através de três tipos de evidências, para assim reduzir vieses;

Etapa 4. Ponderação dos riscos psicossociais ocupacionais e não ocupacionais: Depois de realizadas as avaliações detalhadas dos fatores ocupacionais e não ocupacionais de risco, os comparamos para estimar a preponderância deles. O maior valor médio obtido na avaliação dos fatores ocupacionais e não ocupacionais fornece o critério para se incluir um caso no procedimento de determinação da origem.

Etapa 5. Avaliação de outros fatores de risco: Levando em conta que o conceito de causa necessária e suficiente vem perdendo lugar para modelos multicausais de explicação das doenças, a determinação da origem de doenças suspeitas de derivar de estresse ocupacional deve ser realizada na perspectiva de que as mesmas não são causadas por um fator único, a saber, um fator psicossocial, mas pela interação deste com outros fatores. Por isso, o protocolo inclui uma etapa dedicada ao reconhecimento e avaliação de outros fatores de risco em cada caso, para determinar o peso do fator psicossocial em relação a outros fatores de risco presentes, de natureza diversa;

Etapa 6. Ponderação de todos os fatores de risco identificados - uso de matrizes de avaliação: Matrizes de decisão são utilizadas para ponderar todos os fatores de risco considerados nas doenças. As matrizes foram desenvolvidas a partir da concordância entre especialistas médicos de várias áreas em relação à consistência dos achados, plausibilidade biológica, oportunidade e tempo de latência dos fatores de risco, incluindo o fator psicossocial no trabalho;

Etapa 7. Comparação do peso relativo do fator de risco psicossocial no trabalho obtido na matriz de decisão e o ponto de corte estabelecido para este fator quanto a doença em estudo.

Uma vez que os pesos relativos dos fatores de risco comuns e profissionais foram considerados, toma-se a decisão acerca da origem da doença. O critério para tanto é fornecido pelo peso relativo do fator psicossocial em cada caso.

O protocolo desenvolvido para determinar a origem de doenças relacionadas ao estresse se baseia no princípio da multicausalidade das mesmas. Assim, a metodologia exige documentar rigorosamente a exposição a fatores de risco, ocupacionais e não ocupacionais. O protocolo de determinação da origem de doenças relacionadas ao estresse é utilizado em nível nacional na Colômbia como ferramenta obrigatória de referência pelas equipes interdisciplinares nas instituições de previdência social no país.

A aplicação prática do protocolo, e inovações no entendimento da etiologia das doenças, levaram a uma atualização recente das matrizes de avaliação, no entanto o protocolo conserva a mesma metodologia e algoritmo.

 

REFERÊNCIAS

1. Villalobos G et al. A study for the establishment of technical criteria for the determination of the origin of the diseases derived from stress. Bogotá, Colômbia: Ministry of Labor - Javeriana University; 2004.

2. Villalobos G et al. Protocol for the determination of origin of the diseases derived from stress. Bogotá, Colômbia: Ministry of Labor - Javeriana University; 2005.


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