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ARTIGO ORIGINAL

Prevalência da síndrome do túnel cubital em trabalhadores portuários de São Sebastião, São Paulo

Prevalence of cubital tunnel syndrome among dock workers, Saint Sebastian, São Paulo, Brazil

Regina Yumi Saito; Marcos Yoshio Yano; Luiz Carlos Angelini Júnior; Delcio Matos; André Vicente Guimarães; Luiz Carlos Angelini

DOI: 10.5327/Z1679443520180265

RESUMO

INTRODUÇÃO: Os portos brasileiros têm um papel importante na economia do país. Apesar de haver um número expressivo de trabalhadores, existem poucas pesquisas disponíveis envolvendo o ambiente portuário que relatem que as doenças musculoesqueléticas mais recorrentes correspondem as dos membros superiores, como síndrome do túnel do carpo, síndrome do manguito rotador, cervicalgia e síndrome do túnel cubital, esta definida como uma neurite causada por uma compressão do nervo ulnar no túnel cubital na região do cotovelo.
OBJETIVO: Estimar a prevalência sugestiva da síndrome do túnel cubital no ambiente portuário.
MÉTODO: Foram avaliados 72 trabalhadores portuários avulsos do OGMO do Porto de São Sebastião, São Paulo, por meio de um questionário semiestruturado, o exame clínico que incluiu a pesquisa de dor à palpação na região medial do cotovelo e a realização de duas manobras específicas para síndrome do túnel cubital, o teste provocativo de pressão e o teste de flexão máxima.
RESULTADOS: A idade média foi de 48,49 anos e um tempo médio de 23,13 anos de trabalho no porto; a síndrome do túnel cubital teve diagnóstico sugestivo em cinco dos avaliados, e apenas dois trabalhadores referiam dor no cotovelo antes e três depois do início do trabalho no porto.
CONCLUSÃO: A prevalência do diagnóstico sugestivo da síndrome do túnel cubital foi de 6,9%, sendo maior entre os trabalhadores com maior tempo de trabalho (acima de um ano).

Palavras-chave: síndrome do túnel cubital; saneamento de portos; prevenção de doenças.

ABSTRACT

BACKGROUND: Ports play a substantial role in the Brazilian economy. Despite the large number of port workers, few studies report that the most common musculoskeletal disorders among them involve the upper limbs, including carpal tunnel syndrome, rotator cuff syndrome, cervicalgia and cubital tunnel syndrome. The latter is a neuritis caused by compression of the ulnar nerve at the cubital tunnel (CuTS) on the elbow.
OBJECTIVE: To estimate the prevalence of a suggestive diagnosis of CuTS among port workers.
METHOD: Seventy-two independent port workers registered with the Labor Management Organ (Órgão Gestor de Mão de Obra — OGMO), Port of Saint Sebastian, were evaluated based on a semi-structured questionnaire and clinical examination, including investigation of pain on palpation of the middle area of the elbow and two maneuvers specific for CuTS, namely, the pressure provocation and maximal flexion tests.
RESULTS: The average age of the participants was 48.49 years old, and their average length in the job 23.13 years. Suggestive diagnosis of CuTS was established for five participants. In only two cases elbow pain had begun before, and in three after starting work at the port.
CONCLUSION: The prevalence of a suggestive diagnosis of CuTS was 6.9%, and was higher among the participants with longer length in the job (over one year).

Keywords: cubital tunnel syndrome; port sanitation; disease prevention.

INTRODUÇÃO

A neuropatia de compressão do nervo ulnar no cotovelo, conhecida como síndrome do túnel cubital (STCU), é uma condição comum causada em parte pela anatomia do cotovelo1. A flexão repetida e sustentada do cotovelo pode provocar um processo inflamatório no nervo ulnar e, eventualmente, levar ao diagnóstico da STCU1-4. Os sintomas da STCU são exacerbados com a flexão do cotovelo5,6 em movimentos repetitivos.

O nervo ulnar origina do cordão medial do plexo braquial, continua distalmente no braço passando pelo espaço fibro -ósseo posterior ao epicôndilo medial referido como túnel cubital. Possui uma função sensitiva e motora. Os músculos inervados pelo nervo ulnar são: músculos hipotênares, o terceiro e o quarto lumbrical, os interósseos dorsais e palmares, o adutor do polegar e a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar. O ramo superficial fornece a função sensitiva para a borda ulnar do quarto e quinto dedos volar e dorsal1,5-8. O nervo ulnar é estirado de 4,5 a 8 mm (se situa posteriormente ao eixo de movimento do cotovelo) e a área da seção transversal do túnel cubital se estreita em até 55% dos casos à medida que as pressões intraneurais aumentam até 20 vezes1,9-11.

A apresentação clínica da STCU caracteriza-se na dificuldade de pacientes em fazer flexão do antebraço. Os sintomas iniciais, como parestesias intermitentes, dormência e formigamento no quinto e na borda ulnar do quarto dedo da mão, são frequentes. Com a progressão da doença, esses sintomas tornam-se mais frequentes, e o paciente pode queixar-se de dor na região medial do cotovelo, assim como de fraqueza na mão. A atrofia dos músculos intrínsecos da mão é um sinal de doença avançada1. Os pacientes com doença leve podem não apresentar sintomas no momento do exame. Várias técnicas de exame clínico provocativo podem auxiliar no diagnóstico dos pacientes, como o teste de flexão máxima e o teste provocativo de pressão1,9,10. O diagnóstico é baseado em sintomas, sinais, testes ortopédicos e estudos eletrofisiológicos1,9-10.

A STCU é a segunda síndrome compressiva mais comum no membro superior, embora sua prevalência na população seja desconhecida1,5-7,12-14. A incidência na população é de 20,9 a 30 por 100 mil, e ocorre com maior frequência no final da quinta década de vida1,5,13,15,16. Frequentemente, são mais susceptíveis à compressão do nervo ulnar no cotovelo os telefonistas e os trabalhadores com máquinas vibratórias, como no caso dos estivadores de porto17-29.

Cherry et al.22 mostraram os resultados do sistema de vigilância de doenças musculoesqueléticas no Reino Unido conhecido como Musculoskeletal Occupational Surveillance Scheme (MOSS). Nesse sistema, os médicos reumatologistas notificaram as doenças ortopédicas relacionadas ao trabalho. Reportaram os resultados encontrados nos três primeiros anos dessa vigilância, com 66% de diagnósticos de afecções dos membros superiores e 10% correspondentes a doenças no cotovelo22. Em 2006, Melchior et al., em uma pesquisa que envolveu a participação de 80 médicos do trabalho da região do Vale do Loire, na França, com a participação de 2.656 trabalhadores, revelaram que aqueles indivíduos que exerciam trabalhos manuais apresentavam significativamente mais doenças musculoesqueléticas dos membros superiores que aqueles que não exerciam trabalhos manuais23.

Angelini Júnior, em sua pesquisa no Porto de São Sebastião, São Paulo, constatou que a mão de obra portuária é indispensável, por mais modernização e automatização que haja no sistema portuário. A capacidade física limitada do ser humano frente a serviço braçal contínuo, repetitivo, aliada ao envelhecimento é quase sinônimo de lesões musculoesqueléticas. O trabalhador portuário avulso está exposto a fatores de risco para o desenvolvimento de distúrbios musculoesqueléticos, tais como sol intenso, frio, chuva, atividades de força bruta, carregamento nas costas, nos ombros, nos braços e nas mãos. Essas atividades ocupacionais poderão causar o adoecimento. Angelini Júnior obteve como conclusão que a prevalência sugestiva de síndrome do túnel do carpo nos trabalhadores foi de 11,1%. E houve significância nos trabalhadores com mais de 50 anos e mais de 1 ano de trabalho27.

O Porto de São Sebastião foi inaugurado em 1955, para dar apoio ao Porto de Santos17,18. Os trabalhadores portuários avulsos (TPAs) são classificados em três categorias: funcionários da administração da infraestrutura portuária, operadores de terminais com vínculo e TPAs19-24,27. Os trabalhadores que realizam esses serviços são registrados e administrados pelo Órgão Gestor de Mão de Obra (OGMO). O OGMO é o responsável por administrar o fornecimento dos TPAs. O OGMO também deverá manter, com exclusividade, o cadastro e o registro desses trabalhadores21. Os TPAs são definidos e regidos pelo artigo 40 da Lei Federal nº 12.815, de 5 de junho de 2013. Muitos destes trabalhadores, dependendo das funções exercidas (capatazia, estiva, conferentes de carga, conserto de carga), estão expostos a exercícios repetitivos de membros superiores, inferiores ou coluna vertebral e poderão desenvolver distúrbios musculoesqueléticos.

O objetivo desta pesquisa foi obter a prevalência sugestiva de STCU nos trabalhadores no Porto de São Sebastião, no estado de São Paulo.

 

MÉTODO

Esta pesquisa foi realizada por meio de um estudo epidemiológico transversal. Os sujeitos da pesquisa foram 72 TPAs; os participantes potencialmente elegíveis para esse estudo foram provenientes do OGMO, Porto de São Sebastião, litoral norte do estado de São Paulo, no período de outubro a dezembro de 2016.

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado levando-se em consideração a prevalência das doenças musculoesqueléticas na população de 69%, um poder de 80%, um nível de significância de 5% e foi utilizado um delta de 7%, ou seja, a prevalência poderia variar entre 62 e 76%. O número de TPAs registrados pelo OGMO do Porto de São Sebastião, fornecido pela administração, foi de 141. Com esses dados, chegou-se ao número de 55 trabalhadores, acrescentou-se 20% devido a consideradas prováveis perdas e obteve-se o número de 65 indivíduos.

Todos foram entrevistados por meio de um questionário e foram coletados os dados, como idade, gênero, profissão, afecções associadas, dominância e dados específicos a respeito de dor no cotovelo. Nas entrevistas, as aplicações do questionário e os procedimentos de exame físico foram realizados apenas pelo autor deste trabalho, obedecendo à ordem de atracamento das embarcações e a disponibilidade voluntária do trabalhador portuário na sede do OGMO de São Sebastião.

A avaliação foi realizada por livre e espontânea vontade e lhes foi comunicado que não se configuraria uma consulta médica. Os trabalhadores avaliados nunca haviam sido submetidos a exames clínicos ou complementares ou tratamentos para a STCU ou outras dos membros superiores, mas alguns, naquele momento de investigação do diagnóstico sugestivo da STCU, apresentavam dor e as características sugestivas para a STCU.

Todos os entrevistados submeteram-se a exames físicos que incluíram a pesquisa de dor à palpação na região medial do cotovelo e a realização de duas manobras de exames físicos específicas para STCU, o teste provocativo de pressão e o teste de flexão máxima.

No teste provocativo de pressão, o examinador colocava o segundo e terceiro dedos no nervo ulnar imediatamente proximal ao túnel cubital e pressionava com o cotovelo fletido, cerca de 20º, e o antebraço em supinação por 30 a 60 segundos1,9,10. Esse teste foi considerado positivo quando houve a presença de sintomatologia no território do nervo ulnar, e o teste de flexão máxima foi aferido como positivo quando da presença de sintomas de alteração do nervo ulnar após 30 a 60 segundos da manutenção do cotovelo em flexão máxima, supinação completa e com o punho na posição neutra1,9,10. Os itens do exame físico foram escolhidos por serem considerados, na literatura, os mais sensíveis e específicos para a formulação de hipótese diagnóstica de STCU. O teste de flexão máxima apresentou uma especificidade de 0,9, e o teste provocativo de pressão, de 0,989,10. Esses dados foram coletados e registrados em uma ficha de coleta previamente elaborada pelos pesquisadores e armazenados em uma planilha Excel versão 97-2003 e submetidos à análise estatística.

De acordo com o cálculo amostral, este estudo inclui um total de 72 trabalhadores, elegíveis, recrutados com uma margem de 5% a mais do total de pacientes, para cobrir possíveis perdas ou exclusões no decorrer dos estudos. Foi realizada uma análise simples e descritiva de todas as variáveis do estudo. As variáveis qualitativas foram apresentadas em termos de seus valores absolutos e relativos. As variáveis quantitativas foram apresentadas em termos de seus valores de tendência central e de dispersão, por meio das tabelas apresentadas nos resultados (idade, categoria profissional, tempo de trabalho na função no porto, trabalhadores concursados e não concursados, presença de dor no cotovelo antes do trabalho no porto e após o trabalho no porto, distribuição dos TPAs com dor no cotovelo com os sinais clínicos, depois do trabalho no porto, dominância e região musculoesquelética com dor)30,31.

Para verificar a associação entre as variáveis qualitativas, foi utilizado o teste χ2 de Pearson. Para as variáveis quantitativas, foi utilizado na comparação de grupos o teste U de Mann-Whitney, pois não apresentavam distribuição normal (teste de Komogorov-Sminov) e variâncias homogêneas (teste de Levene). O nível de significância foi de 5%. O pacote estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 for Windows31.

Este estudo foi registrado no sistema da plataforma Brasil sob nº CAAE 61.48.1516.8.0000.5509, em 14 de outubro de 2016. Fez parte deste estudo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado por cada entrevistado autorizando o questionário para a análise e o diagnóstico das doenças que afetam os membros superiores clínico deles; foram respeitadas as Diretrizes e Normas da Resolução nº 196/1996, do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Os autores se comprometeram a manter sigilo de todos os dados dos entrevistados. Declararam que a pesquisa foi realizada sem conflito de interesse. Não foram realizados procedimentos invasivos nem exames subsidiários.

 

RESULTADOS

Foram entrevistados 72 TPAs, todos do gênero masculino, com idades que variaram de 22 a 67 anos, com média de 48,49 anos, com desvio padrão (DP) de 9,73.

O número de TPAs, de acordo com as categorias, foram 27 na capatazia, 42 estivadores, 1 conferente de carga, 2 vigilantes de embarcações e nenhum trabalhador de bloco ou de conserto de carga.

Com relação ao tempo de trabalho pelos TPAs, foi observada média de 23,13 anos, com tempo máximo de 42 anos e mínimo de 7 meses, conforme representado na Tabela 1.

 

 

Com relação ao tempo de exercício da função no porto, foram detectados, na coleta de dados, dois grupos distintos: um concursado e um não concursado. O primeiro, com tempo máximo de trabalho de sete meses, foi denominado grupo A (Tabela 2).

 

 

O grupo de não concursados — assim chamados porque, antes do concurso, os trabalhadores eram efetivos e seus cargos eram apresentados por indicação ou passavam de pai para filho (tinham um tempo bem maior na função que exerciam) —, denominou-se de grupo B. Nele, o indivíduo com menor tempo de trabalho estava há 11 anos na mesma função (Tabela 3).

 

 

Em relação ao antecedente de dor no cotovelo antes da data de início como TPA, dois trabalhadores apresentavam sintomas (Tabela 4).

 

 

Na função atual no porto, cinco trabalhadores (um com antecedente de dor prévia) tinham queixa de dor (Tabela 5).

 

 

Desses, três tinham queixa de dor no cotovelo direito e dois no cotovelo esquerdo. Não houve uma diferença considerada estatisticamente significante (teste de McNemar).

Antes de iniciar os trabalhos no porto, um trabalhador de cada grupo relatou dor no cotovelo.

Analisando-se a presença de dor nos TPAs em cada grupo, notou-se que o grupo B, que tem um tempo de trabalho maior, apresentou maior tendência de desenvolver dor no cotovelo que o grupo A, com menor tempo na função, porém sem diferença significativamente estatística. Isso, no entanto, não anulou as comparações e os resultados.

No exame físico, um dos cinco trabalhadores que apresentavam dor no cotovelo acusou dor à palpação da região do cotovelo esquerdo. O teste de pressão foi positivo em três cotovelos, um direito e dois esquerdo. O teste de flexão máxima foi positivo em quatro cotovelos, dois direito e dois esquerdo.

 

DISCUSSÃO

A saúde dos trabalhadores portuários vem ganhando cada vez mais relevância nas últimas décadas, assim como a importância de compreender as relações entre o trabalho e o processo saúde/doença.

A busca da prevalência sugestiva da STCU nos TPAs do Porto de São Sebastião insere-se plenamente nesse contexto, principalmente se considerarmos seu potencial de gerar estratégias de orientação preventiva de afecções da saúde no ambiente de trabalho.

A escassez de estudos científicos, tanto na base de dados nacional como na internacional, com relação aos trabalhadores portuários tem como uma das explicações a dificuldade de acesso dos pesquisadores aos trabalhadores, talvez pelo receio dos sindicatos, dos próprios trabalhadores e de seus empregadores de que possam ocorrer prejuízos e problemas de ordem trabalhista, dependendo do resultado e da interpretação dos resultados.

Essa dificuldade também foi enfrentada pelos pesquisadores deste trabalho, visto que a equipe encontrou grande resistência para ingressar no Porto de Santos, para obtenção da coleta de dados. Por fim, após muita insistência, conseguiuse realizar a pesquisa de campo no Porto de São Sebastião, na sede do OGMO, que se mostrou colaborativo com os propósitos deste trabalho, tendo seus dirigentes compreendido, de imediato, a intenção de realizar pesquisa de caráter stricto sensu, inserida em Programa de Pós-Graduação da Universidade, credenciada na Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e com o objetivo de contribuir com a atuação dos profissionais envolvidos com a atenção à saúde dos trabalhadores do porto.

Quando a pesquisa foi iniciada, a magnitude desse porto, o seu fluxo de embarcações e o número total de trabalhadores disponíveis para a obtenção dos dados necessários já eram conhecidos.

Como o Porto de São Sebastião é considerado de pequeno porte, pois recebe somente uma embarcação por vez, as limitações do estudo quanto à população disponível eram conhecidas. Porém, o tamanho amostral ideal para uma investigação deste tipo foi calculado considerando-se os achados da literatura, os tipos das variáveis e os desfechos primários utilizados. O número ideal de indivíduos calculado estatisticamente foi compatível com a amostra analisada no presente estudo.

Os resultados do presente trabalho mostraram que o diagnóstico sugestivo da STCU foi de 6,9%, muito semelhante ao estudo de Rijn et al.15, que, em revisão sistemática conduzida em 2009, encontraram, entre os limpadores de piso, 6,8% de acometidos de STCU. A prevalência na população mundial é desconhecida. Segundo An et al.13, num estudo coorte de adultos residentes na região metropolitana de St. Louis, Missouri, a STCU foi prevalente em 5,9%.

A STCU foi a sexta região mais acometida nos trabalhadores do Porto de São Sebastião. O estudo de Roquelaure et al.28 considerou a STCU como a quarta doença mais comum do aparelho locomotor28,29.

Com relação ao tempo de trabalho no porto, todos os entrevistados que apresentavam o diagnóstico sugestivo de STCU se encontravam no grupo B, com maior tempo de trabalho no porto, o que não foi significativo. Embora fosse necessário considerar que o tamanho pequeno da população estudada possa ter influência nesse resultado, e que não há disponibilidade de trabalhos com a categoria portuária relacionando esse item, o que dificulta a comparação.

Outro elemento que pode afetar a análise dos dados reside no fato de a população deste estudo ser 100% do gênero masculino, e a bibliografia disponível referiu que a STCU acomete preferencialmente o gênero feminino12-14.

Com relação à idade, a média de 48,49 anos foi semelhante à literatura, que ocorre com maior frequência no final da quinta década5,13,16,29.

O diagnóstico precoce é muito importante, como mostra o estudo de Juratli et al., em 201030, com trabalhadores com neuropatia do nervo ulnar no estado de Washington, que avaliaram o retorno ao trabalho dos pacientes diagnosticados com STCU tratados cirurgicamente (26,1%) ou conservadoramente (73,8%). Os autores concluíram que os trabalhadores que tiveram o diagnóstico precoce apresentaram chances 13% maior de retorno ao trabalho, e aqueles com 50 anos de idade ou mais, no momento do diagnóstico, tiveram 35% menos chances de retorno ao trabalho em comparação a trabalhadores com menos de 30 anos30. Portanto, os esforços para diagnosticar com precisão a STCU nos trabalhadores do porto e maximizar a recuperação funcional devem começar na primeira avaliação médica. Além disso, os trabalhadores mais velhos merecem atenção especial com o intuito de melhora do prognóstico.

Outro ponto importante para o diagnóstico precoce é evitar a progressão da doença. Segundo Boone et al.8, a STCU possui risco aumentado em quatro vezes de se apresentar com os estigmas da doença avançada, como atrofia muscular e sensibilidade diminuída. A STCU crônica não tratada pode levar à perda permanente de sensibilidade, fraqueza muscular e contraturas conjuntas secundárias8. Em outra pesquisa realizada por Bruder et al.5, em 2017, 48% dos pacientes tratados cirurgicamente apresentavam atrofia muscular.

Portanto, com o diagnóstico precoce da doença, pode-se evitar que o trabalhador tenha algum prejuízo funcional para as atividades laborais, devido à atrofia muscular.

Com base nos resultados do presente estudo, as implicações práticas podem ser consideradas como limitadas, pois diferenças significantes, tanto do ponto de vista clínico como do estatístico, não foram encontradas. Foi sinalizado, no entanto, que algumas associações entre a STCU e o tempo de trabalho no porto, teoricamente, podem estar relacionadas não somente com a idade, o tipo de trabalho executado, a intensidade, a frequência dos esforços e outras causas. Estes achados estão de acordo com a literatura pertinente consultada, e que também carece de sustentação metodológica, conforme já comentado.

Sugere-se, dessa forma, como implicações para a pesquisa desse tema de investigação, o emprego de desenhos metodológicos mais rigorosos que permitam a obtenção de resultados mais confiáveis. Reconhece-se, no entanto, o grande desafio representado pelas dificuldades encontradas quando se tenta implementar projetos metodologicamente mais sofisticados nas populações envolvidas com esse tipo de organização e trabalho.

 

CONCLUSÃO

A prevalência do diagnóstico sugestivo da SCTU nos trabalhadores portuários do Porto de São Sebastião foi de 6,9%. Os trabalhadores com maior tempo de trabalho (acima de um ano) incorrem num risco maior de desenvolver STCU.

 

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Recebido em 3 de Maio de 2018.
Aceito em 21 de Setembro de 2018.

Fonte de financiamento: nenhuma


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