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ARTIGO DE REVISÃO

A restrição da jornada de trabalho do médico e seu impacto na segurança do paciente: uma revisão integrativa

Physicians' working time restriction and its impact on patient safety: an integrative review

Felipe Scipião Moura1; Edwiges Ita de Miranda Moura2; Maykon Anderson Pires de Novais1

DOI: 10.5327/Z1679443520180294

RESUMO

INTRODUÇÃO: Apesar da jornada de trabalho em regime de plantão ser marco da rotina do profissional médico, há controvérsias em relação à duração dos turnos, bem como aos intervalos de repouso apropriados que tornam a atividade desse profissional segura. Se, por um lado, jornadas longas de trabalho podem gerar impacto negativo à assistência segura do paciente por alterar o funcionamento psicológico e físico do profissional, por outro, a redução do tempo de jornada de trabalho pode prejudicar a segurança do paciente por reduzir a continuidade do cuidado.
OBJETIVO: Avaliar o impacto da restrição da jornada de trabalho médico na segurança do paciente.
MÉTODO: Estudo do tipo revisão integrativa da literatura. Foi realizado um levantamento das publicações relacionadas a restrições na jornada de trabalho do médico e à segurança do paciente disponíveis nas bases de dados National Library of Medicine (PubMed) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) até maio de 2018. Foram selecionados 35 artigos que atenderam aos critérios de inclusão.
RESULTADOS: Os desfechos relacionados à segurança do paciente avaliados pelos estudos foram mortalidade, eventos adversos, continuidade do cuidado, complicações intra-hospitalares, taxa de readmissões e duração da internação. A restrição à jornada de trabalho gerou impacto variável quanto aos indicadores de segurança do paciente entre os estudos. No entanto, frequentemente não modificaram sua performance.
CONCLUSÃO: As restrições à jornada de trabalho frequentemente não resultam em melhora da performance dos indicadores de segurança do paciente. O foco em intervenções com propósito único de limitar a carga de trabalho médico é insuficiente para gerar melhoras consistentes ao cuidado do paciente.

Palavras-chave: segurança do paciente; jornada de trabalho; medicina do trabalho.

ABSTRACT

BACKGROUND: Although shift work is a part of the physicians' routine, there is controversy on the length of shifts and adequate rest for safe professional practice. If on the one hand long working hours might have negative impact on patient safety by interfering with the psychological and physical functioning of physicians, on the other shorter working hours might impair the safety of patients due to interference with the continuity of care.
OBJECTIVE: To analyze the impact of restrictions to physicians' working hours on patient safety.
METHOD: Integrative literature review in which we surveyed studies on restriction to physicians' working time and patient safety included in databases National Library of Medicine (PubMed) and Scientific Electronic Library Online (SciELO) until May 2018. Thirty-five studies which met the inclusion criteria were included.
RESULTS: Patient safety outcomes analyzed in the included studies were mortality, adverse events, continuity of care, in-hospital complications, readmission rate and length of stay at hospital. Restriction to working time was associated with variable impact on patient safety indicators, but often did not modify their performance.
CONCLUSION: Restrictions to physicians' working time did not always improved patient safety indicators. Focusing on interventions which only seek to limit the workload of physicians might be insufficient to bring consistent improvement to patient care.

Keywords: patient safety; work hours; occupational medicine.

INTRODUÇÃO

Longas e imprevisíveis horas de trabalho têm sido marco da rotina do profissional médico ao longo dos séculos. De fato, esses profissionais são os que trabalham o maior número de horas por semana entre as profissões, com uma média de 52 horas semanais, segundo estudo da Fundação Getulio Vargas1. Estima-se que aproximadamente 40% dos médicos brasileiros trabalham de 41 a 60 horas semanais e que 82% deles exercem até três atividades em Medicina2. Nos Estados Unidos, os dados são semelhantes: estimativas da American Medical Association (AMA) apontam que 23% dos médicos trabalham mais de 60 horas por semana3.

No Brasil, os regimes de plantão médico são variados. Há pareceres de conselhos regionais de Medicina permitindo jornada de plantão de até 24 horas4,5, no entanto frequentemente esses profissionais iniciam esses turnos de plantão após um dia normal de trabalho, o que leva, muitas vezes, a jornadas de 36 horas6. A despeito dos argumentos educacionais, profissionais e econômicos para justificar essa rotina de trabalho, as evidências que revelam o potencial impacto negativo no bem-estar dos médicos e de seus pacientes são crescentes.

Pouca atenção foi dada às consequências da fadiga entre esses profissionais em relação à segurança do paciente até março de 1984, época em que a jovem Libby Zion faleceu em razão de erro na prescrição de medicação por uma médica residente que trabalhava em uma jornada de trabalho de 36 horas7. Essas discussões surgidas com o acontecimento provocaram mudanças na organização das jornadas de trabalho nos Estados Unidos, além de estimular o aumento do número de pesquisas sobre as alterações fisiológicas e psicológicas de médicos submetidos a regime de plantões.

De fato, a privação de sono prejudica muitos aspectos do funcionamento humano, incluindo muitos que são essenciais à prática da Medicina, tais como performance cognitiva, memória e habilidades motoras finas8. Nesse sentido, a redução do funcionamento cognitivo tem sido até comparada à intoxicação alcoólica, com estudo mostrando que a performance cognitiva de uma pessoa com vigília de 17 horas se compara a de um indivíduo com alcoolemia de 0,05%9.

Apesar de a jornada de trabalho em regime de plantão ser um marco da rotina do profissional médico, há controvérsias em relação à duração dos turnos, bem como aos intervalos de repouso apropriados que tornam a atividade desse profissional segura. Se, por um lado, jornadas longas de trabalho podem gerar impacto negativo à assistência segura do paciente por alterar o funcionamento psicológico e físico do profissional, por outro, a redução do tempo de jornada de trabalho pode aumentar o número de passagens de plantão (handoff), prejudicar a continuidade do cuidado e aumentar o número de eventos adversos, além de contribuir para o aumento nos custos em saúde pela necessidade de contratação de maior número de profissionais.

Dessa forma, objetivamos avaliar o impacto da restrição da jornada de trabalho médico na segurança do paciente. Além disso, buscamos identificar os desfechos relativos à segurança do paciente mais frequentemente avaliados na literatura, bem como descrever a forma pela qual são modificados pelas restrições à jornada de trabalho.

 

MÉTODO

Trata-se de um estudo do tipo revisão integrativa da literatura sobre o impacto de restrições à jornada de trabalho do profissional médico sobre a segurança do paciente. Essa opção metodológica é uma prática de saúde baseada em evidência que inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte à tomada de decisão e à melhoria da prática clínica. Esse tipo de estudo possibilita que estudos anteriormente realizados sejam sumarizados, a fim de se obter inferências sobre um determinado tema, além de apontar lacunas no conhecimento que precisarão ser preenchidas com a realização de novas pesquisas10,11.

As etapas para a construção deste estudo são identificação do tema, seleção da questão de pesquisa, estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão dos estudos, definição das informações a serem extraídas das pesquisas selecionadas, avaliação dos estudos incluídos na revisão, interpretação dos resultados e apresentação da revisão10.

A coleta de dados foi realizada em junho de 2018, nas bases de dados National Library of Medicine (PubMed) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). A data inicial de busca não foi limitada, e a final foi 31 de maio de 2018. Os descritores foram utilizados em várias combinações e permutações:

• termos relacionados à segurança do paciente: patient safety incident, adverse event, harmful event, sentinel event, patient outcomes;

• termos relacionados à jornada de trabalho: duty hour, work shift e shift length.

Em virtude das características específicas para o acesso das bases de dados selecionadas, as estratégias de busca utilizadas para localizar os artigos foram adaptadas para cada uma, com utilização ou não de aspas, colchetes ou parênteses, tendo como eixo norteador a questão do estudo e os critérios de inclusão estabelecidos. Todas as referências potencialmente relevantes foram importadas à biblioteca do EndNote X8 para definição de inclusão/exclusão dos estudos baseados em critérios previamente estabelecidos.

Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram: objetivo do estudo contendo questões que relacionassem o impacto da restrição da jornada de trabalho médico na segurança do paciente, indexação nas bases de dados especificadas anteriormente, textos em inglês ou português e artigos disponíveis na íntegra. Foram excluídos artigos que tratavam da jornada de trabalho de outros profissionais de saúde isoladamente, nos quais não foi abordada a segurança do paciente, bem como manuscritos duplicados, estudos que abordassem apenas a percepção dos profissionais, editoriais, reflexões teóricas, resenhas, dissertações, monografias, teses, resumos em anais de eventos e capítulos de livros.

Primeiramente, realizamos a leitura do título da publicação, seguida pela leitura do resumo, com o objetivo de verificar a adequação aos critérios de inclusão. Nos casos em que o título e o resumo não foram suficientes para definir a temática retratada, analisamos a publicação na íntegra, de forma que todos os critérios pudessem ser aplicados e os artigos que respondessem à questão norteadora do estudo fossem selecionados.

Foi desenvolvido um formulário de coleta de dados para direcionamento da leitura e extração dos dados pertinentes, o qual foi preenchido para cada artigo da amostra final do estudo. Foram coletados dados sobre a identificação do artigo e autores; ano e país de publicação; objetivos do estudo; características metodológicas, resultados; e conclusões. Os dados foram processados, organizados e armazenados em uma planilha eletrônica no programa Excel®(Office 2016®), separados por ano e autor. Para a avaliação da qualidade de evidências científicas, utilizou-se o instrumento proposto pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine12.

 

RESULTADOS

Foram encontrados 674 estudos e, após leitura e análise de títulos e resumos, escolhemos 74 artigos. A partir da leitura na íntegra de cada um destes, selecionamos 35 artigos que atenderam ao objetivo proposto, apresentados a seguir (Quadro 1).

 

 

Principais mudanças impostas pela Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME):

• 2003: restrição de jornada de trabalho semanal de 80 horas e de 24 horas por plantão;

• 2011: restrição de 16 horas por plantão para residentes de primeiro ano e de 24 horas para residentes de segundo ano. A restrição semanal de 80 horas semanais permanece.

Destaca-se que, antes de 2003, não havia limite para a jornada de trabalho dos médicos residentes48.

 

DISCUSSÃO

A duração dos turnos de trabalho e a fadiga relacionada constituem fontes importantes para a ocorrência de eventos adversos em saúde e para a segurança do paciente49-51. Apesar disso, a presente revisão da literatura demonstrou que restrições da jornada de trabalho frequentemente não se traduzem em melhora da performance dos indicadores de segurança do paciente.

Ao avaliar estudos que relacionam a jornada de trabalho com a segurança do paciente, deve-se considerar a natureza dos desfechos avaliados. Nesse sentido, é importante distinguir desfechos intermediários, tais como erros potenciais, erros sem consequência clínica e percepções sobre a segurança do paciente, de desfechos definitivos, como eventos adversos, eventos evitáveis e mortalidade52.

A revisão da literatura das últimas décadas mostrou que os desfechos mais frequentemente avaliados foram mortalidade, eventos adversos, continuidade do cuidado, complicações intra-hospitalares, taxa de readmissão e duração da internação. Destaca-se que a maioria dos estudos avaliou desfechos após mudanças regulatórias na jornada de trabalho, geralmente relacionadas a restrições da jornada de trabalho dos médicos residentes dos Estados Unidos, propostas pela ACGME, em 2003 e 2011.

Um dos principais objetivos da restrição da jornada de trabalho é proteger os pacientes dos efeitos deletérios resultantes da fadiga do médico. No entanto, a maioria dos estudos avaliados não demonstrou impacto da restrição da jornada de trabalho dos médicos sobre a mortalidade13-18,20,22,24,26-32,35,36,39-41,44-46. Fletcher et al.21 e Helling e t al.23 notaram redução da mortalidade após a instituição das modificações da jornada de trabalho, no entanto atribuíram a um efeito de redução temporal da mortalidade não relacionada às modificações da carga de trabalho. Apenas Volpp et al.45 evidenciaram que a restrição da jornada de trabalho para 80 horas semanais, com plantões de período máximo de 24 horas, foi associada à redução na mortalidade de pacientes, porém apenas para quatro condições clínicas (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, sangramento gastrointestinal e insuficiência cardíaca).

O termo evento adverso é utilizado a eventos em que os pacientes sofrem danos. Dessa forma, erros médicos, definidos como atos de omissão ou comissão no planejamento ou na execução que contribuem ou poderiam contribuir para um resultado não desejado, nem sempre resultam em eventos adversos53. Nesse sentido, a detecção e a análise de eventos adversos, tanto individualmente como em agregados, revelam problemas organizacionais, sistêmicos e ambientais54. A presente revisão mostrou que, com exceção de um estudo47, a incidência de eventos adversos não foi modificada pelas restrições à jornada de trabalho20-22,25,26,32. Destaca-se ainda que, conforme evidenciado por Anderson et al.15em estudo de coorte prospectivo com 383 pacientes, a natureza dos eventos adversos não mudou ao comparar a jornada de trabalho de médicos residentes com limitação de 16 horas por plantão com a ausência de restrição à duração de plantão.

Handoff é um período em que ocorre troca de informações entre profissionais de saúde sobre um paciente e que é acompanhado de mudança no controle ou na responsabilidade das decisões de sua atenção55. Falhas na comunicação nesses momentos de transição do cuidado são causas frequentes de erros médicos e eventos adversos56-58. Dois dos argumentos utilizados contra restrições da jornada de trabalho é o aumento do número de passagens de plantão e a redução da continuidade do cuidado. De fato, Choma et al.20 evidenciaram número maior de trocas de plantão após restrições da jornada de trabalho, no entanto sem gerar impacto nos indicadores da segurança do paciente. De forma similar, Anderson et al.15 evidenciaram que os erros em razão de falhas de comunicação entre a equipe cirúrgica foram mais frequentes entre os médicos que não tinham restrições da jornada de trabalho. Adicionalmente, Philibert et al.33, em revisão sistemática de 83 estudos, apontaram para evidência de redução na continuidade do cuidado, no entanto com impacto variável na segurança do paciente. Em contrapartida, Rosen et al.38evidenciaram que a redução da jornada de trabalho não gerou impacto sistemático na continuidade do cuidado e também nos indicadores de segurança do paciente.

O impacto da jornada de trabalho em relação à duração de internação foi variável entre os estudos16,17,27,28,31,40,42. Observamos uma tendência temporal à redução no tempo de internação na maioria dos estudos, no entanto os estudos nos quais foi utilizada metodologia de diferenças em diferenças para comparar hospitais universitários e hospitais não acadêmicos e avaliar o impacto das restrições à jornada de trabalho impostas pela ACGME mostraram que houve redução do tempo de internação hospitalar apenas nos hospitais não acadêmicos, denotando que o impacto das mudanças impostas foi negativo16,17. De forma semelhante, Ouyang et al.31 e Schroeppel et al.40observaram aumento do tempo de internação nos anos após a reforma da jornada de trabalho. Apenas Shea et al.42não identificaram diferenças em relação à duração de internação.

As limitações desta revisão integrativa estão relacionadas à natureza heterogênea dos estudos avaliados. Além disso, na maioria das pesquisas, foram avaliados os desfechos de forma retrospectiva antes e após a implementação das restrições impostas pela ACGME à jornada de trabalho de médicos residentes. Considerando que os médicos residentes são recém-graduados e necessitam de supervisão, possuem algum grau de limitação na sua contribuição à segurança do paciente. Adicionalmente, a jornada de trabalho é apenas um aspecto relacionado à segurança do paciente, e outros aspectos, tais como o papel de outros profissionais, o envolvimento do paciente e a cultura institucional de segurança do paciente, precisam ser considerados.

 

CONCLUSÃO

Nesta revisão de 35 estudos demonstramos que restrições à jornada de trabalho frequentemente não resultam em melhora do desempenho dos indicadores de segurança do paciente. Dessa forma, o foco em intervenções que tenham propósito único de limitar a carga de trabalho médico pode ser insuficiente para gerar melhoras consistentes ao cuidado do paciente.

 

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Recebido em 16 de Julho de 2018.
Aceito em 22 de Novembro de 2018.

Fonte de financiamento: nenhuma


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