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DIRETRIZ TÉCNICA

ANAMT Technical Guideline (DT 07): epidemiological mapping and preventive interventions against workplace violence

Diretriz Técnica da ANAMT (DT 07): mapeamento epidemiológico e intervenção preventiva para violência no trabalho

Eduardo Myung1; José Domingos-Neto1; Guilherme Augusto Murta1; Anielle Vieira1; Paulo Rogerio Lima1; Leandro Lessa1; Wanderley Marques Bernardo2

DOI: 10.5327/Z1679443520190448

ABSTRACT

Workplace violence has potentially high prevalence, in addition to positive correlation with risk of physical and mental disorders, absenteeism, high turnover rates, impaired productivity and poorer organizational climate. Workplace violence is embedded in the work routine, while its manifestations are heterogeneous and vary according to the local culture, work activities and organization. The scientific evidence for the efficacy of interventions to reduce the prevalence of violent incidents is insufficient to ground general recommendations applicable to any occupational activity. Consensus among organizational actors about notions, relevance, prevalence and risk factors associated with workplace violence, based on epidemiological mappings, is necessary, given the subjective and cultural nature of this problem, and also to enable organizational actors to jointly design pilot solutions. This approach is based on methods used in experimental studies and seeks to promote greater adherence to changes.

Keywords: workplace violence; practice guideline; primary prevention.

RESUMO

Violência em ambiente de trabalho potencialmente ocorre em prevalência importante, com associação de risco positiva para adoecimento físico e mental, absenteísmo, aumento de rotatividade, diminuição da produtividade e piora do clima organizacional. A expressão da violência no trabalho é incrustada no cotidiano profissional e heterogênea na cultura, atividade e organização de trabalho locais. Há insuficiência de evidências científicas que atestem a eficácia das intervenções em reduzir a prevalência dos eventos de violência de forma a permitir recomendações generalizáveis para qualquer atividade de trabalho. A natureza subjetiva e cultural do problema torna necessária a criação de um consenso com os membros da empresa quanto aos conceitos, importância, prevalência e fatores de risco da violência ocupacional a partir da apresentação do mapeamento epidemiológico. O desenho conjunto de soluções piloto pelos membros da empresa surge após esse consenso. Essa abordagem segue a metodologia dos estudos experimentais sobre o tema e busca promover maior aderência a mudanças.

Palavras-chave: violência no trabalho; guia de prática clínica; prevenção primária.

INTRODUÇÃO CONCEITUAL

A violência no ambiente de trabalho é um tema complexo em sua conceituação, classificação e manejo, pois envolve a identificação dos agressores e das vítimas, o reconhecimento e classificação dos tipos de violência, o desenho conjunto de medidas efetivas que promovam a diminuição da prevalência de violência, o encaminhamento correto de tratamento da saúde e de acolhimento da justiça organizacional e estatal.

A classificação da violência ocupacional é complexa e heterogênea entre os autores da literatura sobre o tema. A International Labor Organization (ILO), em sua publicação1 Code of practice on workplace violence in services sectors and measures to combat this phenomenon, define violência ocupacional como “qualquer ação, incidente ou comportamento que se afaste da conduta razoável em que pessoa é agredida, ameaçada, prejudicada, ferida no curso ou como resultado direto de seu trabalho”. A publicação também divide a violência em duas categorias:

• Violência interna no local de trabalho é aquela que ocorre entre trabalhadores, incluindo gerentes e supervisores;

• Violência externa no local de trabalho é aquela que ocorre entre os trabalhadores, gerentes e supervisores com qualquer outra pessoa presente no local de trabalho.

A Occupational Safety and Health Administration (OSHA)2 classifica a violência em ambiente de trabalho em quatro tipos, que se diferenciam quanto ao agressor e à natureza da agressão. Essa classificação costuma ser citada em estudos observacionais ou experimentais do tema:

• Tipo 1: violência criminosa (roubo, assassinato, entre outros) realizada por trabalhadores ou pessoas externas à empresa;

• Tipo 2: violência executada por clientes, pacientes, consumidores da empresa contra trabalhadores. Como exemplo, temos a agressão física ou verbal de pacientes contra profissionais da saúde;

• Tipo 3: violência executada entre trabalhadores de qualquer nível hierárquico. Como exemplo, temos o bullying ou assédio moral ou sexual entre trabalhadores;

• Tipo 4: violência em ambiente de trabalho contra o trabalhador por pessoas da sua intimidade.

Pela classificação da OSHA, o escopo da diretriz é direcionado para violência tipos 2 e 3.

O assédio moral no trabalho possui conceituação e identificação complexas, pois é de difícil investigação ou mapeamento por estar incrustado no relacionamento, na comunicação interpessoal, no cotidiano e organização profissional e na subjetividade individual dos envolvidos. O Ministério Público Federal (MPF) em sua cartilha3 Assédio moral, assédio sexual e discriminação coloca que o assédio moral:

“É definido como qualquer conduta abusiva (gesto, palavra, comportamento, atitude...) que atente, por sua repetição ou sistematização, contra a dignidade ou integridade psíquica ou física de uma pessoa, ameaçando seu emprego ou degradando o clima de trabalho”.

A cartilha do MPF compartilha, parcialmente, conceitos e autores que são tratados com maior profundidade no livro4 Assédio moral interpessoal e organizacional: um enfoque interdisciplinar, da editora LTR, com participação da Doutora Lys Esther Rocha e autores do Direito. Esse livro trabalha detalhadamente os aspectos definidores do assédio moral e organizacional, assim como os eventos que não são enquadráveis como tal. Outras publicações também são úteis na contextualização dos conceitos e nuanças do assédio moral, como o livro5 Saúde mental no trabalho: da teoria à prática, organizado pela Doutora Lys Esther Rocha e por Débora Miriam Raab Glina, e o livro6 Patologia do Trabalho, coordenado pelo Doutor René Mendes.

Os termos mobbing e bullying são considerados sinônimos de assédio moral por alguns autores4,5. Os aspectos definidores do assédio moral são: caráter processual (o evento evolui durante o tempo), frequência e duração (não é um evento isolado), orientação a um alvo específico, desequilíbrio de poder (porém não exclui a possibilidade de violência contra um superior hierárquico) e intencionalidade (promoção da demissão ou enquadramento a regras culturais ou organizacionais por meio da deterioração proposital das condições de trabalho, isolamento e recusa de comunicação, atentado contra a dignidade, violência verbal ou física, entre outros)3,4.

A cartilha3 do MPF exemplifica situações que não se enquadram como assédio moral: situações eventuais, exigências profissionais (desde que não agridam a identidade, integridade física ou psicológica), conflitos, más condições de trabalho (desde que não ocorram por intenção de desmerecimento).

O livro Saúde Mental no Trabalho: da Teoria à Prática cita características comuns entre os conceitos de assédio moral entre diferentes autores5:

• Natureza recorrente e persistente da ação violenta. Pode ocorrer em diversas formas de expressão direta ou indireta, verbal, física, comportamental ou outro, de forma a incomodar, amedrontar e intimidar a vítima. Isoladamente, as ações podem ser consideradas inofensivas, mas tornam-se perniciosas pela repetição;

• Efeitos danosos / devastadores na pessoa-alvo promovendo problemas sociais, psicológicos e psicossomáticos;

• História focada nos efeitos da vítima. As intenções dos agressores frequentemente não são investigáveis, e sim presumidas.

O livro4 Assédio moral interpessoal e organizacional: um enfoque interdisciplinar conceitua o assédio moral organizacional:

É um processo contínuo de hostilidades, estruturado via política organizacional ou gerencial, que tem como objetivo imediato aumentar a produtividade, diminuir custos, reforçar os espaços de controle, ou excluir os trabalhadores que a empresa não deseja manter em seus quadros. Pode ser direcionado para todo o grupo indiscriminadamente, ou para alvos determinados a partir de um perfil (ex. todas as gestantes da empresa, ou todos os trabalhadores que a empresa deseja despedir, mas não quer arcar com os custos da dispensa sem justa causa). Pode apresentar como repercussão os mesmos efeitos do assédio interpessoal: descompensações na saúde (física e psíquica); alterações nas condições gerais de trabalho — desligamento, afastamento, transferência do trabalho (a pedido ou não) ou mudanças na função.

O assédio sexual ocupacional é conceituado na cartilha3 do MPF da seguinte forma:

Uma ação ofensiva que atenta contra a disponibilidade sexual da pessoa, afrontando-lhe a liberdade sexual, isto é, o direito de dispor do próprio corpo, ou de não ser forçada a praticar ato sexual indesejado. Tal ação constitui-se em uma ofensa à honra e à dignidade sexual, entendida como sentimento da dignidade pessoal e como direito de conceber, definir e exercer, respeitados os limites da moralidade pública, a atividade sexual. No caso do assédio sexual laboral, é atingida diretamente a dignidade das relações de trabalho, que tem a condição de bem jurídico protegido, enquanto garantia da liberdade, da igualdade, da autodeterminação e do direito a não discriminação no exercício do trabalho.

Na cartilha, é citado também o art. 216-A, caput, do Código Penal, o qual dispõe: “Constranger alguém com o intuito de obter vantagem ou favorecimento sexual, prevalecendo-se o agente de sua condição de superior hierárquico ou ascendência inerentes ao exercício de emprego, cargo ou função”3.

A discriminação ocupacional é conceituada na cartilha3 do MPF assim:

É toda distinção, exclusão, restrição ou preferência baseada em sexo, gênero, orientação sexual, deficiência, crença religiosa ou convicção filosófica ou política, raça, cor, descendência ou origem nacional ou étnica, que tenha por objeto anular ou restringir o reconhecimento, gozo ou exercício, em igualdade de condições, de direitos humanos e liberdades fundamentais nos campos político, econômico, social, cultural ou em qualquer outro campo da vida pública ou privada.

A conceituação e classificação adequada dos tipos de violência ocupacional são importantes para definir o mapeamento e permitir o diálogo sobre o fenômeno.

 

EVIDÊNCIAS ACERCA DA PREVALÊNCIA DA VIOLÊNCIA E DOS RISCOS ASSOCIADOS DE ADOECIMENTO

Quanto aos dados epidemiológicos publicados internacionalmente, a violência ocupacional é documentada em alta prevalência em diversos grupos de trabalhadores e ambientes profissionais: profissionais de cirurgia7, enfermeiras8, salas de emergência9, bombeiros10, policiais11, professores12,13. É um fator de risco com correlação significante de maior prevalência de comorbidades físicas e mentais e com consequências em desfechos ocupacionais.

O processo científico de determinação do nexo de causalidade entre fator de risco e doença é um processo histórico que envolve repetidas comparações entre populações expostas e não expostas a um fator de risco por estudos de coorte e caso controle. Essas comparações determinam maiores níveis de suspeição do nexo de causalidade e são finalizadas pelos ensaios clínicos que comprovam a diminuição do adoecimento pelo controle do fator de risco.

A associação de risco de violência com transtornos mentais possui evidências científicas respeitáveis. Uma revisão sistemática com metanálise de 2015, envolvendo três estudos de coorte com o total de 15.173 participantes, encontrou associação positiva entre exposição a bullying ocupacional e sintomas de depressão com força moderada de evidência científica, com odds ratio (OR) de 2,82 (intervalo de confiança de 95% — IC95% 2,21–3,59)14.

Outra revisão sistemática de 2015 avaliou a evidência em estudos transversais (N=115.783) e encontrou associação positiva entre transtornos mentais e bullying ocupacional com coeficiente de correlação produto-momento de Pearson de r=0,28 (IC95% 0,23–0,34) em relação à depressão; de r=0,34 (IC95% 0,29–0,40) quanto à ansiedade; e de r=0.37 (IC95% 0,30–0,44) no tocante a queixas de saúde ligadas ao estresse. A mesma revisão avaliou a evidência de estudos prospectivos (N=54.450) e constatou associação significante com queixas de saúde mental e bullying, com r=0.21 (IC95% 0,13–0,21)15.

De acordo com uma revisão sistemática de 2019, a associação de bullying ocupacional com ideação suicida possui evidências científicas fracas e limitadas a estudos transversais, porém com achados positivos e significantes16.

No que se refere a comorbidades físicas, uma metanálise de 2018, envolvendo quatro estudos de coorte europeus com o total de 45.905 participantes, encontrou associação positiva entre diabetes e bullying, com hazard ratio (HR) de 1,46 (IC95% 1,23-1,74), e entre diabetes e ameaça ou violência física, com HR=1,26 (IC95% 1,02–1,56)17.

Outra metanálise de 2018, com três estudos de coorte europeus e o total de 79.201 trabalhadores, encontrou prevalência de exposição a bullying de 9% e de violência em meio ocupacional de 13% em um ano, com associação positiva entre doença cardiovascular e bullying ocupacional, com HR=1,59 (IC95% 1,28–1,98), e violência ocupacional, com HR=1,25 (IC95% 1,12–1,40). O risco atribuído com doença cardiovascular foi de 5% para bullying ocupacional e de 3,1% para violência ocupacional18.

Uma revisão sistemática de 2015 encontrou associação significante entre bullying ou violência interpessoal com distúrbios de sono, com OR=1,44 (IC95% 1,18–1,76)19.

Sobre desfechos ocupacionais, uma revisão sistemática de 2016, com metanálise envolvendo 10 estudos, achou evidências moderadas de associação entre bullying e absenteísmo, com OR=1,58 (IC95% 1,39–1,79)20. Evidências limitadas a estudos transversais associam positivamente o bullying a presenteísmo21-23 e diminuição de produtividade24-27.

Portanto, violência em ambiente de trabalho apresenta-se como um fenômeno potencialmente de alta prevalência, com associação de risco respeitável a agravos da saúde física e mental dos trabalhadores e em desfechos ocupacionais. A diretriz busca avaliar as evidências científicas acerca da eficácia de intervenções ocupacionais na redução e no controle desse fator de risco.

 

RESULTADOS

A Figura 1 resume os resultados da busca da informação científica. A metodologia e os artigos selecionados são listados detalhadamente nos anexos ao final da diretriz (Anexos 1, 2 e 3). A busca da evidência recuperou o total de 16.781 trabalhos, sendo 16.680 no Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE) e 101 em outras bases e fontes de informação (Figura 1). Após a exclusão de 16.625 trabalhos,, por não atenderem aos critérios de elegibilidade, 55 foram avaliados na íntegra, dos quais foram selecionados 10 para sustentar essa avaliação (Anexo 2). Dos estudos selecionados, quatro são ensaios clínicos randomizados28-31, um é estudo coorte32, dois são estudos de comparação temporal de efeito (antes e depois)33,34, e três referem-se a revisões sistemáticas35-37.

 


Figura 1. Fluxograma da seleção e inclusão dos artigos. São Paulo (SP), 2019.

 

O total de trabalhadores estudados foi de 611 profissionais nos estudos primários e 5.803 nas revisões sistemáticas. Duas pesquisas não especificam o número absoluto de trabalhadores, sendo um estudo cluster de 41 unidades hospitalares31 e outro uma revisão sistemática37 que informa que a população-alvo é composta de 54% de trabalhadores da saúde e 11% do varejo. Os estudos nessa população do varejo envolveram violência externa do tipo 1, que está fora do escopo desta diretriz.

Nos estudos primários, a população estudada foi 100% de profissionais de saúde, que, geralmente, a violência éocorria de pacientes contra enfermeiras ou cuidadores domiciliares. Quatro estudos primários28,30-32 abordaram intervenções preventivas para violência perpetrada por pacientes (tipo 2) e três estudos primários29,33,34 para violência entre colegas de trabalho (tipo 3).

As medidas preventivas observadas nos estudos primários, específicas para violência tipo 2 (trabalhador / paciente), foram ações educativas para promover identificação das situações e dos tipos de violência, habilidades de comunicação (verbal, física e subjetiva) com o paciente, capacidade de manejo e enfrentamento das situações de violência iminente ou ocorrida28,30,32, intervenções multimodais com medidas ambientais, administrativas e comportamentais individualizadas por setor hospitalar31.

O ensaio clínico de Arnetz et al.31, com intervenção multimodal, envolveu a padronização do mapeamento da violência, identificação dos setores de maior risco e severidade de violência tipo 2, visitas nos postos de trabalho ou reuniões curtas, em grupo de três e/ou quatro pessoas, compostas de gestores ou supervisores e outros representantes envolvidos no assunto. Nessas reuniões, o mapeamento de três anos da violência é apresentado em forma de gráficos, e a discussão da situação é aberta. Os supervisores ou gestores e trabalhadores envolvidos são empoderados, conjuntamente, a criar soluções individualizadas multimodais. Houve no estudo redução significante da violência em comparação com o grupo controle com incident rate ratio (IRR) de 0,48 (IC95% 0,29–0,80) após seis meses e de IRR=0,37 (IC95% 0,17–0,83), após 24 meses.

Os demais estudos28,30,32 selecionados não obtiveram diferença significante de redução dos eventos de violência em comparação com o grupo controle. O ensaio clínico de Baby et al.28 comparou os efeitos de quatro sessões de treinamento de habilidades de comunicação com o treinamento sobre mindfullness, sem diferença significante de benefício entre os dois grupos.

O estudo quase experimental de Baig32 comparou os efeitos de 4 horas de treinamento de comunicação e descalonamento de situações de violência com grupo não treinado, sem diferença significante de redução dos eventos de violência em comparação com o grupo controle.

O ensaio clínico de Glass et al.30 comparou os efeitos de treinamento eletrônico associado ao treinamento presencial com treinamento eletrônico isolado, não encontrando diferença significante de diminuição dos eventos de violência tendo como referência o grupo controle. O treinamento eletrônico envolveu conceitos de violência ocupacional, legislação, técnicas de comunicação, enfrentamento e descalonamento da violência. O treinamento presencial abrangeu técnicas de comunicação e descalonamento da violência e simulação prática. Entretanto, nos estudos abarcando medidas educativas, houve benefício subjetivo e secundário de aumento de autoconfiança na identificação e no enfrentamento das situações de violência.

Uma revisão sistemática37 publicada em 2009 sobre violência ocupacional de qualquer classificação contemplou qualitativamente os resultados de 14 revisões sistemáticas, 11 estudos de coorte, sete estudos de caso controle e 35 estudos transversais. Especificamente para violência tipo 2, não foram encontrados ensaios clínicos, e as intervenções dos estudos primários limitaram-se a ações educativas. Os autores concluíram pela insuficiência na qualidade das evidências científicas em promover medidas generalizáveis de intervenção para violência tipo 2.

As medidas preventivas constatadas nos estudos primários, específicas para violência tipo 3 (trabalhador / trabalhador), envolveram medidas educativas29,33,34. No ensaio clínico de Kang et al.29, nove situações de violência tipo 3 foram validadas por enfermeiras de diversos níveis hierárquicos e profissionais da comunicação. Essas situações foram, então, simuladas pelas enfermeiras participantes e debatidas em um ambiente seguro para promoção do autoconhecimento sobre as emoções envolvidas em situações de bullying, de superação das emoções destrutivas quebrando o ciclo de repetição do bullying pelas vítimas, e de treinamento de habilidades de comunicação não violenta por meio da repetição da simulação. Nesse estudo houve benefício mensurado na redução da intenção de turnover e na qualidade dos relacionamentos interpessoais, porém não houve efeito na redução da prevalência de bullying ou de sintomas de depressão. Os questionários utilizados no estudo foram: Negative Acts Questionnaire-Revised, Relationship Change Scale, Brief Symptom Inventory 18 e Nurse Turnover Intention Tool.

Por sua vez, os estudos observacionais de Lasater et al.33 e Nikstaitis e Simko34 pesquisaram intervenções semelhantes com módulos educacionais para promoção da conscientização sobre a importância da civilidade em ambiente de trabalho, estudo de casos sobre incivilidade, dramatização / simulação (roleplay) de situações de incivilidade, treinamento de habilidades de comunicação e manejo das situações de violência. No estudo de Lasater et al.33, houve benefício na redução da percepção de incivilidade e da autoconfiança no manejo das situações de violência. No estudo de Nikstaitis e Simko34, viu-se aumento da percepção de incivilidade, atribuído pelos autores como um sinal de aumento da capacidade de identificação. Os questionários utilizados nos estudos observacionais foram: Nurse Incivility Scale (NIS), New General Self-Efficacy Scale (NGSE) e Workplace Collective Efficacy Scale (WCES).

Duas revisões sistemáticas abordaram especificamente a eficácia das intervenções para a violência tipo 3: em população de enfermeiras, por Armstrong35; e trabalhadores não selecionados, por Gillen et al.36. Ambas consideraram o conjunto de evidências insuficiente para promover recomendações generalizáveis.

A revisão sistemática realizada por Gillen et al.36 avaliou a efetividade de intervenções para bullying em cinco estudos selecionados. Uma das intervenções foi um programa aplicado em nível organizacional e cultural denominado Civility, Respect, and Engagement in the Workforce (CREW)38, inicialmente aplicado nos hospitais da Veterans Health Administration. Primeiramente, o programa emergiu do entendimento pelas lideranças da empresa de que civilidade é uma prioridade, após a constatação por meio de estudos dentro da empresa, de que a falta de civilidade foi um motivo comum dos pedidos de demissão e de que havia alta prevalência de eventos de abuso verbal.

O CREW tem como premissa primordial o fato de que a mudança cultural e comportamental e as soluções para remoção das barreiras da civilidade devem emergir da motivação e percepção natural das pessoas, e não de um programa predefinido. O programa busca auxiliar a empresa a esclarecer a situação atual, as necessidades, as motivações e a capacidade de tomar as próprias decisões sobre incivilidade. Ele não articula as necessidades ou direções nem planejamento, pois isso deve emergir naturalmente das pessoas da empresa. A contribuição do programa envolve a promoção do diálogo semanal sobre o problema e apoio interpessoal. Naturalmente, isso gera soluções individualizadas que emergem e são implementadas pelos próprios clientes do programa.

A revisão sistemática36 avaliou a efetividade do CREW em dois estudos de baixa qualidade metodológica envolvendo 2.969 participantes e constatou aumento da civilidade, redução da incivilidade e diminuição do tempo médio de absenteísmo. Outras intervenções avaliadas nessa revisão36 por dois estudos experimentais sem grupo controle e 1 ensaio clínico envolveram:

• Escrita estruturada das emoções e percepções ocupacionais;

• Intervenção baseada em terapia cognitiva comportamental em trabalhadores com prejuízo cognitivo leve a moderado;

• Intervenção multimodal envolvendo treinamento de manejo de estresse e de conscientização sobre incivilidade associado à comunicação de política de empresa sobre civilidade.

Esses estudos não resultaram em benefício mensurável na redução da vitimização por bullying. A revisão considerou o conjunto de evidências de qualidade muito baixa, insuficiente para promover recomendações generalizáveis.

A revisão sistemática por Armstrong35 selecionou 10 estudos experimentais não controlados em serviços de saúde, sendo seis quase experimentais e quatro com análise temporal do tipo antes e depois. Nessa revisão, são citados dois estudos quase experimentais que avaliaram os efeitos do CREW na população de enfermeiras com efeitos positivos no reconhecimento, no enfrentamento e na adaptação das situações de incivilidade e busca de suporte no ambiente ocupacional. Os demais estudos compreenderam intervenções educacionais heterogêneas envolvendo conscientização sobre a importância da (in)civilidade ocupacional, simulação de situações de incivilidade, treinamento de técnicas de comunicação no enfrentamento da incivilidade, com efeitos positivos na capacidade de reconhecimento da incivilidade, autoconfiança no enfrentamento dessas situações e no acesso a suporte. Os autores da revisão, apesar da baixa qualidade da evidência científica no assunto, foram favoráveis, qualitativamente, ao uso de medidas educativas acerca da incivilidade em enfermeiras como intervenção.

 

DISCUSSÃO

Após avaliação, a qualidade da evidência científica coletada no Anexo 3 desta diretriz foi considerada insuficiente para a elaboração de uma recomendação generalizável. Essa conclusão não se traduz em inação por parte da empresa nem do médico do trabalho diante do evento de violência, e sim em ausência de certeza científica acerca da efetividade das ações testadas pelos estudos primários na redução da prevalência do evento. A conclusão é consistente com revisões sistemáticas publicadas sobre o tema35-37, entretanto a metodologia presente nos estudos primários esclarece as condições necessárias para a criação e implementação de programas piloto.

As evidências científicas apontam para a necessidade de um olhar multifatorial e abrangente sobre a violência ocupacional. Um desenho consistente de intervenções piloto exige algumas informações e ações estruturadas de implementação de forma semelhante ao que ocorre nos estudos experimentais31,38:

• Um mapeamento populacional organizado e padronizado dos eventos de violência. Ele permite a identificação e classificação dos eventos de violência, a mensuração de sua prevalência, a identificação dos setores de maior risco e severidade, o cruzamento de dados com outros desfechos ocupacionais de interesse como sintomas de adoecimento mental, insatisfação no trabalho, baixa produtividade, absenteísmo e alta rotatividade. Esse mapeamento populacional pode ser, posteriormente, apresentado a representantes da empresa, possibilitando a definição de prioridades quanto à violência;

• Diversos atores da empresa, empoderados pelas evidências epidemiológicas locais, criam um consenso sobre o conceito e a importância da violência ocupacional e da civilidade. Membros da empresa identificam os diversos fatores de risco percebidos (ergonômicos, organizacionais, culturais, entre outros) que favorecem a ocorrência da violência. Baseados no mapeamento, no consenso e na identificação dos fatores de risco da violência, os membros da empresa realizam o desenho de medidas experimentais para a promoção da civilidade;

• Mensuração da efetividade, custo e dificuldade de implementação do programa piloto na redução ou no manejo da violência e presença de benefícios secundários qualitativos, como confiança de enfrentamento da situação de violência, civilidade, satisfação no trabalho, produtividade, entre outros;

• Adequada vinculação com ações envolvendo justiça organizacional e estatal de acordo com a gravidade dos casos identificados;

• Ampliação, redução, readequação do programa piloto de acordo com sua efetividade.

O método de mapeamento populacional aplicado na maioria dos estudos envolveu utilização de questionários ou entrevista estruturada. A criação de uma padronização do registro por consenso e adaptada à realidade local da violência pode reduzir imprecisões e aumentar a confiabilidade do mapeamento31. Um instrumento potencialmente útil para o mapeamento da violência do tipo 3 é o Negative Acts Questionnaire, que possui validação para o português39,40. Um questionário brasileiro validado e parcialmente criado por Bordignon pode ser útil por sua abrangência incluindo violência sexual41. Outra opção é o Inventário Leymann de Terror Psicológico (LIPT)42, desenvolvido por Leymann.

A expressão da violência pode ser heterogênea de acordo com a atividade de trabalho, fatores organizacionais e culturais. Isso é ilustrado por Kang et al.29, que explorou a violência do tipo 3 em enfermeiras. Nessa população, as atitudes de sabotagem podem ser sutis e incrustadas na atividade de trabalho, além de ser de difícil investigação. Como exemplos ilustrativos citados no estudo, há a sabotagem por parte de enfermeiras experientes, em não responder ao chamado de enfermeira júnior por conta do desprezo pela colega e em ocultar informação sobre paciente entre enfermeiras de diferentes turnos que se desprezam, prejudicando o cuidado do paciente.

O estudo de fatores de risco organizacionais e a generalização dos achados são desafios científicos, uma vez que as empresas ou atividades ocupacionais possuem presumidamente grande heterogeneidade em sua estruturação organizacional e cultural, o que eleva a possibilidade de um mesmo fator de risco possuir impacto diferenciado de acordo com a atividade de trabalho e a presença de outros fatores de risco sinérgicos. Isso se traduz na necessidade de identificação e mapeamento dos fatores de risco em nível local. Os estudos selecionados nesta diretriz esclarecem a relevância de se priorizar a percepção dos membros da empresa de qualquer nível hierárquico sobre a importância da violência e no desenho das soluções piloto, pois, sem um consenso, não há aderência para mudança. Por exemplo, no estudo de Kang et al.29, a simulação educativa de eventos de violência tipo 3 passou por validação de enfermeiras de diferentes níveis hierárquicos. O programa CREW38 para promoção da civilidade possui soluções e prioridades desenhadas pelos membros da empresa, e não pelo consultor do programa. Para violência tipo 2, o estudo do Arnetz et al.31 seguiu a mesma estratégia de empoderamento dos envolvidos nos eventos da violência para criação das soluções piloto.

A identificação de fatores de risco organizacionais percebidos pode seguir uma metodologia científica conforme ilustrado nos estudos a seguir.

Gacki-Smith et al.43 exploraram a experiência e a percepção sobre violência no trabalho em 3.465 enfermeiras norte-americanas de salas de emergência por intermédio de questionários, encontrando associação significante de violência no trabalho do tipo 2, com fatores organizacionais percebidos por mais de 50% das enfermeiras: alto volume de pacientes, longas horas de espera, pacientes psiquiátricos ou com demência, percepção negativa dos pacientes quanto a linguagem, atitude e cuidado das enfermeiras. O estudo também explorou a percepção das enfermeiras no tocante às barreiras de registro dos eventos de violência ocupacional tipo 2: temor de prejuízo na pontuação de qualidade de cuidado ao cliente, políticas ambíguas de registro de violência, medo de retaliação por parte de gestores, percepção de que o registro do evento seja percebido como um sinal de fraqueza ou incompetência, percepção cultural de que a violência faz parte do trabalho, percepção de que o relato não vai promover ações efetivas de combate à violência.

Notelaers et al.44 realizou um estudo transversal envolvendo 5.727 trabalhadores belgas de 19 organizações associando, de forma significante, a percepção de desbalanço entre esforço e recompensa com exposição a bullying. O estudo permitiu a formulação de modelos teóricos pelos autores: o trabalhador com percepção de baixa recompensa e de injustiça no trabalho desenvolve atitudes de desobediência a normas e/ou sinaliza menor posição social, promovendo atitude negativa dos colegas.

Concluindo, a violência em ambiente de trabalho é um fenômeno multifatorial envolvendo elementos presentes em indivíduos, organização, cultura, circunstâncias e relacionamentos de uma empresa. É necessária uma abordagem igualmente multifacetada em forma de programas piloto desenhados em conjunto com todos os setores da empresa.

 

RECOMENDAÇÃO

A evidência disponível para sustentar o uso de medidas preventivas da violência no ambiente ocupacional é incerta e insuficiente, pois foi estudada por meio de evidência com força muito baixa e expressa de forma quase que exclusivamente qualitativa, não permitindo estimar seu real efeito na redução do risco de violência no trabalho.

Apesar de algum benefício ter sido demonstrado em grupos profissionais restritos principalmente à área da saúde, como também no que concerne a desfechos relacionados ao manejo e às consequências da violência nos profissionais vitimados, não há intervenções ou exposições padronizadas nem sistematicamente testadas que possam ser extrapoladas, sequer para grupos de trabalhadores específicos.

Então, mesmo em locais com alto risco ou com a presença de eventos de violência do tipo 2 e 3, não há no momento intervenções disponíveis que possam ser recomendadas de forma generalizada para reduzir esse risco ou mesmo o número de eventos. Esse fato não deve promover a inação por parte da empresa, e sim articular programas piloto desenhados em conjunto com diversos setores da empresa e fundamentados em dados epidemiológicos locais, considerando a possibilidade de benefícios secundários, além da redução da prevalência dos eventos de violência.

Sugere-se que iniciativas já em curso ou mesmo advindas desta avaliação sejam adequadamente testadas e estudadas no ambiente ocupacional, sobretudo naqueles sabidamente com risco aumentado de eventos, para que no futuro possam subsidiar o investimento em padronizações generalizáveis que efetivamente reduzam o risco de violência.

 

REFERÊNCIAS

1. International Labor Organization. Sectoral Activities Program. Code of practice on workplace violence in services sectors and measures to combat this phenomenon. Genebra: International Labor Organization; 2003.

2. Occupational Safety and Health Administration: Enforcement Procedures for Investigating or Inspecting Workplace Violence Incidents. Directive Number: CPL 02-01-052. Washington, D.C.: U.S. Department of Labor; 2011.

3. Brasil. Ministério Público Federal. Assédio moral, assédio sexual e discriminação: saiba mais sobre essas distorções de conduta no ambiente de trabalho. Brasília: Ministério Público Federal; 2016.

4. Soboll LAP, Thereza CG. Assédio moral interpessoal e organizacional: um enfoque interdisciplinar. São Paulo: LTr; 2009.

5. Glina DMR, Rocha LE. Saúde mental no trabalho: da teoria à prática. São Paulo: Roca; 2016.

6. Mendes R. Patologia do Trabalho. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2013.

7. Halim UA, Riding DM. Systematic review of the prevalence, impact and mitigating strategies for bullying, undermining behaviour and harassment in the surgical workplace. Brit J Surg. 2018;105(11):1390-7. https://doi.org/10.1002/bjs.10926

8. Cavalcanti AL, Belo EDR, Marcolino EC, Fernandes A, Cavalcanti YW, de Carvalho DF et al. Occupational violence against Brazilian nurses. Iran J Public Health. 2018;47(11):1636-43.

9. Pourshaikhian M, Gorji HA, Aryankhesal A, Khorasani-Zavareh D, Barati A. A systematic literature review: workplace violence against emergency medical services personnel. Arch Trauma Res. 2016;5(1):e28734. https://doi.org/10.5812/atr.28734

10. Pinto CM, Radon K, van Dijk F. Violence at Work and Mental Distress among Firefighters in Guatemala. Ann Glob Health. 2018;84(3):532-7. https://doi.org/10.29024/aogh.2306

11. Svedberg P, Alexanderson K. Associations between sickness absence and harassment, threats, violence, or discrimination: A cross-sectional study of the Swedish Police. Work. 2012;42(1):83-92. https://doi.org/10.3233/WOR-2012-1333

12. Tiesman H, Konda S, Hendricks S, Mercer D, Amandus H. Workplace violence among Pennsylvania education workers: Differences among occupations. J Safety Res. 2013;44:65-71. https://doi.org/10.1016/j.jsr.2012.09.006

13. Gluschkoff K, Elovainio M, Hintsa T, Pentti J, Salo P, Kivimäki M, et al. Organisational justice protects against the negative effect of workplace violence on teachers’ sleep: A longitudinal cohort study. Occup Environ Med. 2017;74(7):511-6. https://doi.org/10.1136/oemed-2016-104027

14. Theorell T, Hammarström A, Aronsson G, Bendz LT, Grape T, Hogstedt C, et al. A systematic review including. meta-analysis of work environment and depressive symptoms. BMC Public Health. 2015;15:738. https://doi.org/10.1186/s12889-015-1954-4

15. Verkuil B, Atasayi S, Molendijk ML. Workplace bullying and mental health: a meta-analysis on cross-sectional and longitudinal data. PloS One. 2015;10(8):e0135225. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0135225

16. Leach LS, Poyser C, Butterworth P. Workplace bullying and the association with suicidal ideation/thoughts and behaviour: a systematic review. Occup Environ Med. 2017;74(1):72-9. https://doi.org/10.1136/oemed-2016-103726

17. Xu T, Hanson LLM, Lange T, Starkopf L, Westerlund H, Madsen IE, et al. Workplace bullying and violence as risk factors for type 2 diabetes: a multicohort study and meta-analysis. Diabetologia. 2018;61(1):75-83. https://doi.org/10.1007/s00125-017-4480-3

18. Xu T, Magnusson Hanson LL, Lange T, Starkopf L, Westerlund H, Madsen IE, et al. Workplace bullying and workplace violence as risk factors for cardiovascular disease: a multi-cohort study. Eur Heart J. 2019;40(14):1124-34. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy683

19. Linton SJ, Kecklund G, Franklin KA, Leissner LC, Sivertsen B, Lindberg E, et al. The effect of the work environment on future sleep disturbances: a systematic review. Sleep Med Rev. 2015;23:10-9. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.10.010

20. Nielsen MB, Indregard AMR, Øverland S. Workplace bullying and sickness absence: a systematic review and meta-analysis of the research literature. Scand J Work Environ Health. 2016;42(5):359-70. https://doi.org/10.5271/sjweh.3579

21. Neto M, Ferreira AI, Martinez LF, Ferreira PC. Workplace bullying and presenteeism: The path through emotional exhaustion and psychological wellbeing. Ann Work Expo Health. 2017;61(5):528-38. https://doi.org/10.1093/annweh/wxx022

22. Conway PM, Clausen T, Hansen ÅM, Hogh A. Workplace bullying and sickness presenteeism: cross-sectional and prospective associations in a 2-year follow-up study. Int Arch Occup Environ Health. 2016;89(1):103-14. https://doi.org/10.1007/s00420-015-1055-9

23. Janssens H, Clays E, de Clercq B, de Bacquer D, Casini A, Kittel F, et al. Association between psychosocial characteristics of work and presenteeism: A cross-sectional study. Int J Occup Med Environ Health. 2016;29(2):331-44. https://doi.org/10.13075/ijomeh.1896.00588

24. Cho YS, Park JB, Lee KJ, Min KB, Baek CI. The association between Korean workers’ presenteeism and psychosocial factors within workplaces. Ann Occup Environ Med. 2016;28(1):41. https://doi.org/10.1186/s40557-016-0124-1

25 Terzioglu F, Temel S, Uslu Sahan F. Factors affecting performance and productivity of nurses: professional attitude, organisational justice, organisational culture and mobbing. J Nurs Manag. 2016;24(6):735-44. https://doi.org/10.1111/jonm.12377

26. Lewis PS, Malecha A. The impact of workplace incivility on the work environment, manager skill, and productivity. J Nurs Adm. 2011;41(1):41-7. https://doi.org/10.1097/NNA.0b013e3182002a4c

27. Bambi S, Foà C, De Felippis C, Lucchini A, Guazzini A, Rasero L. Workplace incivility, lateral violence and bullying among nurses. A review about their prevalence and related factors. Acta Biomed. 2018;89(Supl. 6):51-79. https://doi.org/10.23750/abm.v89i6-S.7461

28. Baby M, Gale C, Swain N. A communication skills intervention to minimize patient perpetrated aggression for healthcare support workers in New Zealand: A cluster randomised controlled trial. Health Soc Care Community. 2019;27(1):170-81. https://doi.org/10.1111/hsc.12636

29. Kang J, Kim JI, Yun S. Effects of a Cognitive Rehearsal Program on Interpersonal Relationships, Workplace Bullying, Symptom Experience, and Turnover Intention among Nurses: A Randomized Controlled Trial. J Korean Acad Nurs. 2017;47(5):689-99. https://doi.org/10.4040/jkan.2017.47.5.689

30. Glass N, Hanson GC, Anger WK, Laharnar N, Campbell JC, Weinstein M, et al. Computer-based training (CBT) intervention reduces workplace violence and harassment for homecare workers. Am J Ind Med. 2017;60(7):635-43. https://doi.org/10.1002/ajim.22728

31. Arnetz JE, Hamblin L, Russell J, Upfal MJ, Luborsky M, Janisse J, et al. Preventing Patient-to-Worker Violence in Hospitals: Outcome of a Randomized Controlled Intervention. J Occup Environ Med. 2017;59(1):18-27. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000909

32. Baig L, Tanzil S, Shaikh S, Hashmi I, Khan MA, Polkowski M. Effectiveness of training on de-escalation of violence and management of aggressive behavior faced by health care providers in a public sector hospital of Karachi. Pak J Med Sci. 2018;34(2):294-9. https://doi.org/10.12669/pjms.342.14432

33. Lasater K, Mood L, Buchwach D, Dieckmann NF. Reducing incivility in the workplace: results of a three-part educational intervention. J Contin Educ Nurs. 2015;46(1):15-24. https://doi.org/10.3928/00220124-20141224-01

34. Nikstaitis T, Simko LC. Incivility among intensive care nurses: the effects of an educational intervention. Dimens Crit Care Nurs. 2014;33(5):293-301. https://doi.org/10.1097/DCC.0000000000000061

35. Armstrong N. Management of Nursing Workplace Incivility in the Health Care Settings: A Systematic Review. Workplace Health Saf. 2018;66(8):403-10. https://doi.org/10.1177/2165079918771106

36. Gillen PA, Sinclair M, Kernohan WG, Begley CM, Luyben AG. Interventions for prevention of bullying in the workplace. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(1):CD009778. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009778.pub2

37. Wassell JT. Workplace violence intervention effectiveness: A systematic literature review. Safety Science. 2009;47(8):1049-55. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2008.12.001

38. Osatuke K, Moore SC, Ward C, Dyrenforth SR, Belton L. Civility, respect, engagement in the workforce (CREW) nationwide organization development intervention at Veterans Health Administration. J Appl Behav Sci. 2009;45(3):384-410. https://doi.org/10.1177%2F0021886309335067

39. Maciel RH, Gonçalves RC. Pesquisando o assédio moral: a questão do método do Negative Acts Questionnaire (NAQ) para o Brasil. In: Soboll LAP, ed. Violência psicológica e assédio moral no trabalho. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2008. p. 167-85.

40. Silva IV, de Aquino EM, Pinto ICDM. Características psicométricas do Negative Acts Questionnaire para detecção do assédio moral no trabalho: estudo avaliativo do instrumento com uma amostra de servidores estaduais da saúde. Rev Bras Saúde Ocup. 2017;42:e2. http://dx.doi.org/10.1590/2317-6369000128715

41. Bordignon M, Monteiro MI. Validade aparente de um questionário para avaliação da violência no trabalho. Acta Paul Enferm. 2015;28(6):601-8. http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500098

42. Bradaschia CA. Assédio moral no trabalho: a sistematização dos estudos sobre um campo em construção [dissertação]. São Paulo: Fundação Getúlio Vargas; 2007.

43. Gacki-Smith J, Juarez AM, Boyett L, Homeyer C, Robinson L, MacLean SL. Violence against nurses working in US emergency departments. J Nursing Adm. 2009;39(7-8):340-9. https://doi.org/10.1097/NNA.0b013e3181ae97db

44. Notelaers G, Törnroos M, Salin D. Effort-reward imbalance: a risk factor for exposure to workplace bullying. Front Psychol. 2019;10:386. https://dx.doi.org/10.3389%2Ffpsyg.2019.00386

45. Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017;87:4-13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006

46 Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based Medicine: Levels of Evidence [Internet]. Oxford: Oxford Centre for Evidence-based Medicine; 2009 [acessado em 13 abril 2019]. Disponível em: https://www.cebm.net/2009/06/oxfordcentre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009

 


Anexo 1. Metodologia.

 

 


Anexo 2. Resumo dos estudos selecionados: prevenção da violência no trabalho.

 

 


Anexo 3. Risco de vieses dos estudos selecionados.

Recebido em 24 de Maio de 2019.
Aceito em 29 de Maio de 2019.

Fonte de financiamento: nenhuma


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