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ARTIGO ORIGINAL

Dermatoses associadas ao trabalho em profissionais de saúde de um centro hospitalar português

Occupational dermatoses among healthcare workers in a hospital center in Portugal

Diana França1; Ema Sacadura-Leite1; Clara Fernandes-Almeida1; Paulo Filipe2

DOI: 10.5327/Z1679443520190393

RESUMO

INTRODUÇÃO: As patologias cutâneas representam mais de 35% das doenças relacionadas com o trabalho, afetando anualmente 1/1.000 trabalhadores.
OBJETIVOS: Caracterizar as dermatoses associadas ao trabalho em profissionais de um centro hospitalar e identificar possíveis agentes desencadeantes e fatores de suscetibilidade.
MÉTODOS: Estudo transversal com recolha da informação registrada no processo clínico eletrônico dos trabalhadores observados em exame de saúde periódico no período de um ano.
RESULTADOS: Nos 1.741 trabalhadores estudados, 3,56% tinham registro de dermatoses associadas ao trabalho, a maioria mulheres (76,85%). Dos profissionais com dermatoses, 34 (54,84%) tinham dermatite de contato irritativa, 17 (27,42%) urticária ao látex, seis (9,68%) dermatite de contato alérgica e cinco (8,06%) duas dermatoses concomitantes. Encontrou-se diferença estatisticamente significativa entre os vários grupos profissionais (p=0,008), sendo os auxiliares de enfermagem os mais afetados (5,11%). Verificou-se também maior prevalência (8,47%) em profissionais de blocos operatórios (p=0,001). Os principais agentes desencadeantes foram desinfetantes cutâneos, látex, luvas de nitrilo e contato prolongado com água (4,84%).
CONCLUSÕES: Por tratar-se de um estudo baseado em registros clínicos, a informação está dependente da qualidade destes. Para além disso, os auxiliares de enfermagem foram a maioria representada na amostra no que se refere à população do centro hospitalar, o que limita a extrapolação dos resultados. Este estudo encontrou prevalência de dermatoses de somente 3,56%, o que talvez se deva à implementação de medidas preventivas. Os profissionais mais afetados foram os de blocos operatórios e os auxiliares de enfermagem. Os desinfetantes cutâneos foram os principais agentes apontados como desencadeantes.

Palavras-chave: dermatite ocupacional; dermatite de contato; látex; urticária.

ABSTRACT

BACKGROUND: Skin diseases account for more than 35% of occupational diseases, affecting 1/1,000 workers annually.
OBJECTIVE: To characterize occupational dermatoses affecting hospital workers and identify possible triggers and susceptibility factors. Methods: Cross-sectional study in which we analyzed information extracted from electronic medical records of workers who performed periodic examinations in the course of one year.
RESULTS: About 3.56% of 1,741 included workers had a diagnosis of occupational dermatosis, being mainly women (76.85%). Thirty-four (54.84%) of the affected workers had irritant contact dermatitis, 17 (27.42%) latex allergy, 6 (9.68%) allergic dermatitis, and 5 (8.06%) two concomitant conditions. We found significant difference in prevalence as a function of occupational group (p=0.008), being highest for nursing assistants (5.11%). Prevalence was also higher for employees allocated to surgery departments (8.47%, p=0.001). Main triggers were skin disinfectants, latex, nitrile gloves, and prolonged contact with water (4.84%).
CONCLUSION: The quality of the analyzed data depends on the quality of the analyzed medical records. Most subjects were nursing assistants, which fact hinders the generalization of the results. The prevalence of occupational dermatosis was just 3.56%, which might be explained by previously implemented preventive measures. The employees most frequently affected were those allocated to surgery departments and nursing assistants. Skin disinfectants were the most frequent triggers.

Keywords: dermatitis, occupational; dermatitis, contact; latex; urticarial.

INTRODUÇÃO

Estima-se que as patologias cutâneas contribuam mundialmente para mais de 35% das doenças relacionadas com o trabalho, afetando anualmente 1/1.000 trabalhadores1. Por sua vez, as dermatites (ou eczemas) de contato constituem cerca de 90% de todas as dermatoses profissionais2,3.

Os profissionais de saúde são um grupo especialmente suscetível a esse tipo de patologias dermatológicas4-8, em razão do contato frequente com uma diversidade de agentes potencialmente irritantes ou sensibilizantes, como, por exemplo, luvas de borracha e soluções desinfetantes5-9.

A grande maioria dos eczemas de contato corresponde a dermatites irritativas1,5, em que a substância irritante causa disrupção da camada córnea da pele, penetrando, assim, nas camadas mais profundas da epiderme e lesando os queratinócitos1,10,11. Por outro lado, nas dermatites de contato alérgicas, as lesões cutâneas são causadas predominantemente por uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV)8,11. Não é incomum a ocorrência sequencial de dermatite de contato irritativa precedendo à dermatite de contato alérgica12-14. Ainda no caso dos profissionais de saúde, merece especial destaque a urticária de contato ao látex, que, apesar de ter um mecanismo fisiopatológico diferente dos eczemas de contato descritos, parece ter prevalência mundial elevada em profissionais de saúde, entre 10 e 17%15-20.

Em todos os quadros clínicos mencionados, o desenvolvimento da doença não está somente relacionado com o tipo ou com a intensidade da exposição, mas também depende de fatores de suscetibilidade individual, sendo a atopia o fator predisponente mais comum nos pacientes com dermatites de contato, afetando até 20% dessa população21-24.

Os objetivos deste estudo consistiram em identificar as situações de dermatose associadas ao trabalho em profissionais de um centro hospitalar universitário e caracterizá-las. Pretendeu-se ainda determinar os possíveis fatores desencadeantes, eventuais fatores de suscetibilidade individual ou outros que poderiam estar ligados ao desenvolvimento da doença.

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal com recolha da informação registrada no processo clínico dos profissionais de um centro hospitalar universitário. A amostra foi constituída de todos os trabalhadores observados em exame de saúde periódico no Serviço de Saúde Ocupacional (SSO) do centro hospitalar estudado no período de um ano (entre 1º de maio de 2017 e 30 de abril de 2018) e incluiu 1.741 trabalhadores. Foram consultados os processos clínicos do SSO que têm registrada toda a informação clínica dos trabalhadores dos últimos dez anos. Durante a consulta dos processos clínicos eletrônicos dos trabalhadores selecionados, foram recolhidas informações sobre variáveis demográficas (sexo, idade), grupo profissional, serviço, tempo no serviço atual, história de atopia e diagnóstico de dermatite de contato ou urticária ao látex, fatores desencadeantes da dermatose e relação das queixas com a atividade profissional (agravamento com a exposição e melhoria com as folgas e férias). Foram ainda averiguados os resultados das provas de contato realizadas na consulta de dermatologia dos profissionais com clínica sugestiva de dermatite de contato.

Aceitou-se como antecedentes de atopia o histórico de rinite alérgica, eczema atópico e asma alérgica. Considerou-se que tinham dermatite de contato ou urticária ao látex todos os trabalhadores com diagnóstico da doença registrado no processo clínico, independentemente da data do último exame de saúde periódico e de apresentarem ou não evidências de sinais ou de sintomas de dermatite no último exame periódico. No caso das dermatites de contato, os diagnósticos foram formulados com base na apresentação clínica e nos resultados das provas de contato. Nas dermatites de contato alérgicas, a identificação dos agentes sensibilizantes foi realizada com base nas provas de contato de hipersensibilidade tardia. Nas dermatites irritativas, a determinação dos agentes causais foi presuntiva, tendo como critério o agravamento dos sintomas após contato com determinados materiais ou equipamentos. No caso da urticária ao látex, o diagnóstico baseou-se na apresentação clínica característica, associada à existência de imunoglobulina E (IgE) específica positiva ou de testes epicutâneos positivos de hipersensibilidade imediata.

O estudo, que implicou consulta de processos clínicos e a utilização dos respectivos dados, foi autorizado pela comissão de ética do centro hospitalar, assim como pela direção dos SSO e de dermatologia.

Para a análise estatística das variáveis, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov, para testar a normalidade da distribuição das variáveis numéricas. O estudo da associação entre variáveis foi avaliado por meio dos testes de χ2 ou teste exato de Fisher (variáveis categóricas) e de Mann-Whitney, para comparação entre médias (distribuição não normal das variáveis numéricas). Foi aceito o nível de significância de 5%. Para a recolha e análise dos dados, foram usados os softwares Microsoft Excel e IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

 

RESULTADOS

Do universo de 6.375 profissionais, foram incluídos no estudo 1.741 (27,31%) trabalhadores, com mediana de idade de 41 anos (amplitude interquartil=21 anos), sendo 76,85% (1.338) do sexo feminino. Quanto ao grupo profissional, 29,24% (509) eram auxiliares de enfermagem, 23,89% (416) enfermeiros, 20,51% (357) médicos, 11,66% (203) administrativos, 8,21% (143) técnicos de diagnóstico e terapêutica e 6,49% (113) outros técnicos (Tabela 1).

 

 

Foi encontrada prevalência de dermatoses associadas ao trabalho de 3,56% (62), a maioria em trabalhadoras do sexo feminino (82,26%). Os grupos profissionais mais afetados foram auxiliares de enfermagem (41,94%), enfermeiros (32,26%) e médicos (19,35%). Destaca-se ainda que 49 (79,03%) desses trabalhadores exerciam habitualmente atividades em enfermarias ou consulta externa, 10 (14,13%) em bloco operatório e apenas três (4,84%) em serviços de apoio.

De todos os profissionais com dermatose, 34 (54,84%) tinham sido diagnosticados com dermatite de contato irritativa, 17 (27,42%) com urticária ao látex, seis (9,68%) com dermatite de contato alérgica e cinco (8,06%) com duas patologias concomitantes. Destes últimos, quatro tinham urticária ao látex e dermatite irritativa e um urticária ao látex e dermatite de contato alérgica (Figura 1). Na amostra estudada, 2,18% dos trabalhadores tiveram dermatite de contato irritativa, 0,40% dermatite de contato alérgica e 1,26% urticária ao látex.

 


Figura 1. Número de profissionais com dermatoses associadas ao trabalho. Lisboa, 2018 (n=1.741).

 

Comparando os grupos de trabalhadores com e sem dermatose, verificou-se que o primeiro incluía maior percentagem de profissionais do sexo feminino (82,26% vs. 76,65%), no entanto a diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,304). Não se constatou diferença estatisticamente significativa entre as idades dos dois grupos (p=0,363).

O tempo de serviço do grupo de profissionais (med=9,5 anos) com dermatose profissional foi semelhante ao dos profissionais sem a patologia (med=11 anos), não havendo diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,791).

Quanto à profissão, encontrou-se que o grupo dos auxiliares de enfermagem foi o que apresentou maior prevalência de dermatoses associadas ao trabalho (5,11%), seguido dos enfermeiros (4,81%) e médicos (3,36%). A diferença entre os vários grupos profissionais foi estatisticamente significativa (p=0,008).

Notou-se também que os profissionais que trabalhavam regularmente em bloco operatório tinham proporcionalmente mais dermatoses que os trabalhadores de outros serviços clínicos ou dos serviços de apoio (8,47; 3,70; e 0,74%, respectivamente), sendo a diferença estatisticamente significativa (p=0,001).

No que concerne à relação com histórico de atopia, viu-se que os indivíduos atópicos tinham prevalência superior de dermatoses (4,96% vs. 3,12%), apesar de a diferença não ter sido estatisticamente significativa para o nível de significância considerado (p=0,107). Ao estudar separadamente a ligação entre história de atopia e cada um dos tipos de dermatose (de contato alérgica, de contato irritativa e urticária ao látex), não se verificou a existência de relação estatisticamente significativa (p=1,000; p=0,389; e p=0,778, respectivamente) (Tabela 2).

 

 

No que diz respeito à identificação dos agentes desencadeantes das dermatites irritativas, ela baseou-se em critérios clínicos, tendo como princípio o agravamento das queixas após contato com determinadas substâncias. Nesses casos, os testes de hipersensibilidade tardia, quando realizados, foram negativos. As causas apontadas com mais frequência de dermatites irritativas foram os desinfetantes cutâneos contendo álcool e amônio quaternário, em 76,47% (26) dos casos; as luvas de nitrilo, em 17,65% (6); e o trabalho em contato prolongado com água, em 5,88% (2). Cada um dos elementos álcool, detergente para superfícies, máscara cirúrgica e um componente em borracha dos microscópios foi responsável pelas queixas de um trabalhador. No caso das dermatites de contato alérgicas, quatro ocorreram por sensibilização a tiuram, e três, a desinfetantes cutâneos contendo amônio quaternário, considerando que uma delas se manifestou num trabalhador que a tinha concomitantemente à urticária ao látex.

 

DISCUSSÃO

As dermatites de contato são patologias muito frequentes entre profissionais de saúde, encontrando-se na bibliografia prevalências que oscilam entre 17 e 70%5-8,25. Do mesmo modo, a urticária ao látex é também bastante prevalente nesse grupo profissional (até 17%), dado o uso generalizado de luvas de látex como equipamento de proteção no setor da saúde e ainda de outros dispositivos de uso hospitalar contendo látex16-19. Contudo, verifica-se grande variabilidade dos resultados dos estudos sobre a prevalência de dermatoses em profissionais de saúde, provavelmente relacionada com diferenças entre as metodologias aplicadas e pelas condições de trabalho específicas dos trabalhadores estudados. Designadamente no nosso país, um estudo realizado em 2008 num hospital português com aplicação de um questionário documentou prevalência de 34,3% de queixas cutâneas relacionadas com o trabalho em profissionais de saúde26. Por sua vez, esta pesquisa, que não utilizou um questionário, mas antes efetuou a revisão dos registros existentes nos processos clínicos, encontrou prevalência de dermatoses de somente 3,56%.

Além das diferenças metodológicas, é possível que as medidas preventivas que têm sido implementadas nesse centro hospitalar tenham contribuído para a redução desse tipo de problema entre os trabalhadores14,27. Nos últimos dez anos, o SSO tem participado da seleção dos equipamentos adquiridos pelo hospital, privilegiando-se o uso de materiais com menor poder sensibilizante ou irritante. Por exemplo, tem sido preferida a aquisição de luvas de nitrilo ou vinil, sobretudo sem adição de tiuram. O SSO tem também promovido a disponibilização de cremes para hidratação das mãos em todos os serviços do centro hospitalar, e é efetuada a sensibilização para o seu uso regular. Para os trabalhadores com dermatite, evita-se sempre o uso do agente sensibilizador ou irritante25,26, disponibilizando equipamentos de materiais alternativos e luvas de algodão por baixo das descartáveis. O fato de este estudo ter-se restringido à análise da informação clínica relativa a doentes observados posteriormente à implementação dessas medidas pode ter influenciado muito significativamente o número de casos de dermatoses encontrados21.

Em relação à prevalência de urticária ao látex, ela também foi inferior neste trabalho quando comparada com os resultados reportados na literatura (1,23% vs. 17%)16. A baixa prevalência depreende-se, provavelmente, pelo motivo de, na instituição em estudo, o uso de luvas de látex estar restrito a procedimentos que exigem assepsia, tratando-se sempre de luvas sem pó e com reduzido teor protéico17,27. De fato, um estudo realizado na mesma instituição em 2010, isso é, numa fase inicial de implementação dessas medidas, reportava prevalência de urticária ao látex em enfermeiros de 6,6%, ou seja, superior à encontrada aqui28.

Contudo, pôde-se verificar que, em 10 trabalhadores, as queixas se associavam às luvas de nitrilo, tendo causado tanto dermatites de contato alérgicas (aos aditivos das luvas contendo tiuram) (4) como irritativas (6). Esse fato salienta a necessidade de vigilância, mesmo quando os materiais utilizados são, teoricamente, mais seguros.

Para além das medidas de prevenção implementadas, o reduzido número de casos de dermatoses encontrados neste estudo pode estar relacionado com a qualidade dos registros clínicos. De fato, temos consciência de que essa é uma das limitações deste trabalho, pois os registros existentes podem não relatar, por exemplo, casos de profissionais que não verbalizaram queixas em exames de medicina do trabalho, tanto por não as valorizarem como por já terem sido afastados dos locais de exposição (healthy worker effect).

No que se refere à suscetibilidade por grupos profissionais, os resultados deste trabalho vão de encontro ao que está descrito na bibliografia, isto é, os grupos profissionais com maior prevalência de dermatites são os auxiliares de enfermagem, seguidos de enfermeiros e médicos23,29. Essa diferença de prevalência está, provavelmente, ligada à maior exposição desses profissionais a agentes potencialmente irritantes ou sensibilizantes, como luvas e desinfetantes cutâneos7, em comparação aos grupos menos afetados, uma vez que os auxiliares de enfermagem são responsáveis pela lavagem e desinfecção de superfícies, equipamentos e dispositivos, além de auxiliarem a equipe de enfermagem na prestação de cuidados a doentes. Por outro lado, por manterem com frequência as mãos em contato com água durante os turnos de trabalho, existe uma disrupção da camada córnea da pele, o que por si só aumenta a suscetibilidade a substâncias irritantes e sensibilizantes1,30. Essas considerações explicam também as diferentes prevalências de dermatoses quando se comparam profissionais que trabalham habitualmente em blocos operatórios com os de outros serviços clínicos e os de serviços de apoio.

Neste estudo, encontrou-se associação entre o diagnóstico de dermatose relacionada com o trabalho e a história de atopia, mas essa ligação não foi estatisticamente significativa para o nível de significância considerado. Após análise entre atopia e cada uma das patologias singularmente, confirmou-se não existir associação. De fato, alguns autores reportaram uma possível relação entre a existência de eczema atópico e dermatite de contato irritativa, não se tendo confirmado, porém, essa associação para histórico de atopia no geral21,23. A aparente ausência de uma relação entre antecedentes sugestivos de atopia e dermatite de contato alérgica ou urticária ao látex está de acordo com o que é descrito na literatura21-23.

Salienta-se que, por este ter sido um estudo baseado em registros, não foi possível identificar com precisão o momento de início nem de fim da exposição aos possíveis fatores desencadeantes, sendo desejável a realização de estudos prospectivos de coorte que permitam concluir sobre o risco relativo de alguns dos fatores referidos na bibliografia como fatores que aumentam a probabilidade do aparecimento de dermatoses12.

Por fim, no que respeita à representatividade da amostra na população do centro hospitalar em estudo, apesar de se verificar distribuição semelhante em relação às variáveis sexo e idade, o grupo dos auxiliares de enfermagem foram a maioria representada, o que também limita a extrapolação de resultados.

 

CONCLUSÃO

Este estudo encontrou prevalência de dermatoses de apenas 3,56% numa amostra de 1.741 profissionais de um centro hospitalar. Apesar das limitações inerentes ao próprio trabalho, designadamente as relacionadas com a qualidade dos registros, é possível que a implementação de medidas preventivas nesta última década tenha contribuído significativamente para o resultado encontrado, no entanto as medidas de prevenção primária devem ser reforçadas para os auxiliares de enfermagem. O uso de materiais com menor poder sensibilizante e o reforço dos cuidados com a pele parecem ser fundamentais na redução da ocorrência de dermatites nesses profissionais.

 

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Recebido em 15 de Fevereiro de 2019.
Aceito em 8 de Julho de 2019.

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