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ARTIGO DE REVISAO

Doenças transmitidas por manipuladores de alimentos em serviços de saúde: subsídios para elaboração de ações de segurança e saúde pública e ocupacional

Food handlers and foodborne diseases: grounds for safety and public and occupational health actions

Symonne Pereira Tappes1; Débora Cavalheiro Chaves Folly1; Gisele da Silva Santos1; Camila de Aquino Feijó1,2; Marcelo Pustiglione2

DOI: 10.5327/Z1679443520190316

RESUMO

Doenças transmitidas por alimentos (DTA) têm como uma de suas causas a contaminação no processo de produção do alimento. Logo, trabalhadores portadores de doenças infectocontagiosas que manipulam alimentos podem representar a origem dessas patologias. No caso de manipulação de alimentos em serviços de saúde, essa ocorrência é ainda mais grave por causa das características do consumidor: o doente. Portanto, faz-se necessário elaborar procedimentos operacionais para prevenção desse evento. O objetivo deste trabalho foi estabelecer subsídios técnicos e legais para fundamentar a elaboração de procedimentos operacionais padrão e fluxogramas para as ações de vigilância da higiene e saúde dos manipuladores de alimentos dos serviços de alimentação de um hospital universitário de grande porte do município de São Paulo. Foi realizada revisão bibliográfica por meio de pesquisa de artigos científicos, pareceres, resoluções e normas regulamentadoras sobre o tema. As principais causas observadas na contaminação de alimentos que devem ser consideradas para subsidiar as propostas para reduzir, ou até eliminar, a possibilidade de DTA são, em relação aos manipuladores: falhas na higienização das mãos, presença de enteroparasitoses, desconhecimento das boas práticas de fabricação (BPF) e dos agentes causadores de DTA; falta de fiscalização das BPF. Concluiu-se que existe a necessidade de elaboração de procedimentos operacionais padrão com fluxogramas claros e objetivos (propostos no texto), gerenciados pela equipe de segurança e medicina do trabalho, além de capacitação e treinamento dos manipuladores acerca das BPF e da utilização correta de equipamentos de proteção individual e uniformes.

Palavras-chave: doenças transmitidas por alimentos; produção de alimentos; manipulação de alimentos; saúde do trabalhador; doenças parasitárias.

ABSTRACT

One of the causes of foodborne diseases is contamination during food preparation; food handlers carrying pathogens might be involved in the origin of this condition. This problem is more serious in health care facilities, since consumers of contaminated food are already ill. Therefore, operational procedures should be formulated to prevent incidents. We performed a review of scientific studies, legislation and regulations on this subject. The results indicate that the main causes of food contamination involving food handlers to be considered in strategies to reduce, or even eliminate foodborne diseases include: flaws in hand hygiene, intestinal parasites, lack of knowledge of good manufacturing practices (GMP) and of the etiologic agents of foodborne diseases, and lack of GMP monitoring. We conclude that standardized operational procedures should be developed, including clear and objective flowcharts (suggested here) to be managed by the safety and occupational medicine staff, in addition to providing training to food handlers on GMP and correct use of personal protective equipment and work clothes.

INTRODUÇÃO

O controle da qualidade dos alimentos no estado de São Paulo é realizado pelo Centro de Vigilância Sanitária (CVS) da Secretaria de Estado da Saúde, que atua objetivando a preservação e a promoção da saúde da população1.

Esse cuidado faz-se necessário para a prevenção das doenças transmitidas por alimentos (DTA). Estas são causadas pela ingestão de alimentos e/ou água contaminados. Existem mais de 250 tipos de DTA e a maioria são infecções causadas por bactérias e suas toxinas, vírus e parasitas2.

A Organização Mundial da Saúde destaca as DTA como um problema de saúde pública mundial e estima que, a cada ano, sejam responsáveis pelo adoecimento de uma a cada 10 pessoas e por 33 milhões de anos de vida perdidos. O Centers for Disease Control and Prevention também aponta que, a cada ano, cerca de um em cada seis americanos (ou 48 milhões de pessoas) adoece por essa patologia, 128 mil são hospitalizadas e três mil vão a óbito3.

Segundo o Ministério da Saúde, diversos fatores corroboram para a ocorrência de DTA. Entre eles, destacam-se: condições de saneamento e qualidade da água para consumo humano impróprios; práticas inadequadas de higiene pessoal; e consumo de alimentos contaminados3.

De acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 216, de 15 de setembro de 20044, manipuladores de alimentos (MA) são qualquer pessoa do serviço de alimentação que entra em contato direto ou indireto com o alimento e, por isso, deve receber atenção especial no que tange à vigilância em saúde. Isso é necessário, pois, se o MA for portador de certos tipos de microrganismos patogênicos, ele pode contaminar o produto ou alimento que está manipulando e assim colocar em risco a saúde do consumidor5.

No âmbito dos serviços de saúde, a situação merece extrema atenção, visto que o alimento será servido a pessoas já com saúde fragilizada. Logo, além dos exames elencados pelo Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), com os objetivos definidos pela Norma Regulamentadora nº 76, do Ministério do Trabalho, faz-se oportuno realizar exames específicos para verificar se o MA é portador, sintomático ou não, de doenças infecciosas ou parasitárias.

 

OBJETIVO

Estabelecer subsídios técnicos e legais para fundamentar a elaboração de procedimentos operacionais padrão (POPs) e fluxogramas para as ações de vigilância da higiene e da saúde dos MA dos serviços de alimentação de um hospital universitário de grande porte localizado no município de São Paulo.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se revisão bibliográfica considerando as literaturas nacional e internacional, determinando o conhecimento atual sobre o tema estudado de modo a possibilitar a identificação, análise e síntese dos resultados verificados.

Esta revisão foi efetuada por meio de pesquisa de artigos científicos ligados ao tema, nas bases de dados Biblioteca Eletrônica Científica Online (SciELO), Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), Biblioteca Virtual da Saúde (BVSalud) e outras, além de pareceres (base de dados Google), resoluções e normas regulamentadoras (base de dados legislação) sobre o tema, considerando o período de 1995 a 2017. Foram utilizados como descritores: segurança alimentar; contaminação de alimentos; manipulação de alimentos; e seus correspondentes em inglês, de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

Foram selecionados artigos em línguas portuguesa, inglesa e espanhola, num total de 18, bem como quatro textos legais.

Os resultados foram dispostos nos Quadros 1 e 2. O programa Excel foi utilizado para a construção de gráficos e fluxogramas, buscando sistematizar os dados vistos como relevantes na análise dos artigos.

 

 

 

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Segundo a Portaria do Centro de Vigilância Sanitária (CVS) nº 57, de 9 de abril de 2013, manipulação de alimentos é o nome que se dá para o conjunto de operações efetuadas sobre matérias-primas para obtenção de um alimento e envolve algumas etapas, entre elas: preparação, fracionamento, embalagem, armazenamento, transporte, distribuição e exposição à venda.

O MA é toda pessoa que trabalha num estabelecimento comercial de alimentos ou serviço de alimentação, que manipula ingredientes e matérias-primas, equipamentos e utensílios utilizados na produção, embalagem e que realiza o fracionamento, a distribuição e o transporte de alimentos7.

Entre os artigos selecionados, os temas manipuladores portadores de patógenos, necessidade de capacitação dos profissionais e ênfase na higienização adequada das mãos foram os que mais se repetiram (Gráfico 1). Foi analisado também o grau de frequência das palavras nos resumos dos estudos utilizados nesta revisão (Gráfico 2).

 


Gráfico 1. Temas mais prevalentes nos artigos. Bases de dados ScieELO, Bireme e BVSalud, 2018 (n=18).

 

 


Gráfico 2. Grau de frequência das palavras nos resumos dos artigos analisados. Bases de dados ScieELO, Bireme e BVSalud, 2018 (n=18).

 

Alguns dos trabalhos selecionados dizem respeito à ocorrência de enteroparasitoses para demonstrar a necessidade de atenção à transmissão de DTA por MA. Os parasitas mais encontrados foram Entamoeba coli, Endolimax nana e outros comensais. Os autores também relatam a ocorrência de parasitas patógenos, principalmente Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar, Giardia lamblia, ancilostomídeos e Strongyloides stercoralis, mais preocupantes do ponto de vista de contaminação8-10.

Capuano et al.8 ressaltam que a maioria dos indivíduos parasitados não apresentava sintomas no momento da consulta médica. Dos 142 manipuladores com enteroparasitoses, apenas 14,7% tiveram alguma queixa relacionada. Os mesmos autores chamam a atenção para o fato de que os trabalhadores que possuíam comensais eram afastados do contato com alimentos para tratamento.

Quando pesquisada a presença de onicomicoses, encontraram-se leveduras, algumas vezes associadas a Staphylococcus, nas unhas das mãos de alguns trabalhadores10. Pesquisando a colonização das fossas nasais de MA por Staphylococcus aureus, revelaram-se, entre as 88 amostras estudadas, 33 positivas, das quais 13 eram potencialmente produtoras de enterotoxinas.

Assim, chamou a atenção não só a transmissão de DTA por manipulação de alimentos, visto que em casos de sintomas respiratórios há grandes possibilidades de transmissão estafilocócica por manipuladores colonizados11.

Vários autores evidenciaram a importância do conhecimento das boas práticas de fabricação (BPF) e destacaram os cursos de capacitação como ferramenta primordial para os MA. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), por meio da RDC nº 2164, determina que "boas práticas" são procedimentos que devem ser adotados por serviços de alimentação a fim de garantir a qualidade higiênico-sanitária e a conformidade dos alimentos com a legislação sanitária.

Na avaliação dos trabalhadores quanto às noções a respeito das BPF, o conhecimento sobre o tema mostrou-se insatisfatório, mas teve progressos após cursos de capacitação12-14. González-Munõz e Palomino-Camaro mostram que o nível de conhecimento, que antes era de 71% (mínimo suficiente), passou para 89% (suficiente) após a capacitação13.

Outros autores fortalecem a importância do treinamento dos MA15-18 e reforçam a necessidade de reciclagem periódica8 e avaliação da eficiência do treinamento19. Entre os fatores que contribuem para o sucesso da capacitação, são apontados o apoio gerencial, a disponibilidade de equipamentos e utensílios e a motivação19.

A fiscalização também é citada como de suma importância para a preservação das BPF, seja ela realizada pelos órgãos competentes, seja pelos responsáveis dos serviços que manipulam alimentos. No único trabalho levantado que analisou alimentos e concluiu que estavam conforme os padrões higiênico-sanitários, o autor ressaltou a existência de procedimentos em desacordo com as exigências da legislação e atribuiu isso à ausência de responsável técnico pela alimentação em alguns dos estabelecimentos (escolas) visitados20.

Sugeriu-se uma ferramenta interna de monitoramento para ser aplicada pelos proprietários ou responsáveis nos serviços em que há manipulação de alimentos, denominada de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle (APPCC)8.

Devides et al.12 destacam que, entre os 192 participantes ouvidos, apenas 23 já haviam realizado algum curso sobre manipulação de alimentos e 47% destes somente o fizeram por exigência da vigilância sanitária.

Foi também pesquisada a qualidade microbiológica das mãos dos manipuladores, em que todos os autores relataram contaminação. Os principais resultados das culturas foram: aeróbios mesófilos, Clostridium, Staphylococcusaureus, coliformes e Escherichia coli15,21-24. Quando investigada a ocorrência de fungos, predominaram espécies de Candida25. Além da contaminação das mãos, encontraram-se patógenos nos equipamentos de proteção individual (EPI), o que favorece ainda mais a contaminação dos alimentos22.

Os resultados encontrados justificam-se pela falta de conhecimento dos trabalhadores a respeito da higiene das mãos e das BPF15,23. Faz-se uma ressalva para um estudo em que os manipuladores abordados lavavam as mãos e os utensílios utilizados em seus trabalhos apenas com água15.

Em alguns estabelecimentos, havia limitação funcional para a correta lavagem das mãos, como lavatórios em quantidade menor que a necessária e a inexistência de toalhas descartáveis de papel ou outro mecanismo adequado para secagem das mãos21,22.

Mesmo quando avaliado o conhecimento dos manipuladores e comprovada, assim, a capacitação técnica, foi verificada presença de microrganismos na cultura das mãos. Ficou demonstrada a necessidade de maior ênfase quanto à importância dos cuidados com higiene pessoal e dos alimentos24.

No Quadro 3, relacionamos os principais motivos de contaminação dos alimentos apontados pelos artigos analisados e as possíveis soluções.

 

 

Cumpre salientar que os resultados negativos observados nos artigos estudados ocorrem a despeito da legislação que regulamenta as boas práticas para estabelecimentos comerciais de alimentos e para serviços de alimentação no estado de São Paulo. Ela estabelece que o MA não deve ser portador aparente ou inaparente de doenças infecciosas ou parasitárias, sendo necessária a comprovação documental da sua saúde mediante laudos médicos e laboratoriais de acordo com as normas regulamentadoras vigentes6,7.

Os funcionários que apresentam patologias ou lesões de pele, mucosas e unhas, feridas ou cortes nas mãos e braços, infecções oculares, pulmonares ou orofaríngeas e infecções/infestações gastrintestinais agudas ou crônicas não devem manipular alimentos. A pessoa que se enquadra nas patologias citadas deverá ser encaminhada para exame médico e tratamento e afastada das atividades de manipulação de alimentos, enquanto persistirem essas condições de saúde7.

Entre as recomendações sobre os exames que os trabalhadores devem realizar, a Portaria da Secretaria Municipal de Saúde nº 2.61926, de 2011, nos itens 15.34.1 e 15.34.2, define que, adicionalmente ao indicado no PCMSO, devem ser realizados, na admissão e no acompanhamento periódico semestral, os exames laboratoriais de coprocultura e coproparasitológico para aqueles que manipulam diretamente os alimentos ou participam diretamente da distribuição e oferta de refeições e anualmente para aqueles envolvidos exclusivamente com atividades nas quais os alimentos se encontram totalmente embalados.

A Anvisa também dispõe sobre outros assuntos acerca do trabalho dos MA, reforçados em portarias posteriores. Afirma a necessidade do asseio pessoal, da utilização de uniformes compatíveis com a atividade, conservados, limpos e trocados no mínimo diariamente. Destaca a importância da higienização das mãos ao chegar ao trabalho, após manipular alimentos e quando houver qualquer interrupção no serviço. A mesma legislação afirma ser obrigação do empregador/responsável técnico afixar, em locais de fácil visualização, cartazes de orientação a respeito da correta lavagem e antissepsia das mãos e de demais hábitos de higiene4.

Outras regras de higiene pertinentes aos funcionários são: não fumar, cantar, assobiar, espirrar, tossir, comer, cuspir, manusear dinheiro ou falar desnecessariamente quando estiver manipulando o alimento. Sobre higiene pessoal: devem-se usar cabelos presos, protegidos por rede ou toucas, unhas curtas e sem esmalte ou base, sem nenhum objeto de adorno pessoal ou maquiagem e os homens sem barbas4.

Diversas dessas exigências durante a manipulação de alimentos devem estar em POPs próprios do estabelecimento, que devem tratar da higiene e saúde dos MA, deixando clara a necessidade de programa de capacitação com arquivo dos registros da participação nominal dos funcionários, e que deve estar disponível em caso de fiscalização27.

É importante ressaltar que nenhum dos documentos citados atribuem a contaminação dos alimentos e a possível transmissão de DTA exclusivamente aos MA. Eles abrangem, de forma geral, os aspectos estruturais e processos de trabalho relacionados aos estabelecimentos que comercializam e fornecem alimentos.

 

CONCLUSÃO

Diante do que foi exposto, fica evidente a importância da elaboração de POPs com normas de higiene e saúde dos manipuladores de alimentos nos estabelecimentos em questão, tais como asseio pessoal e lavagem das mãos. Quanto a esta última, é preciso descrever como esse procedimento deve ser realizado, especificando cada etapa e os produtos utilizados.

Ainda sobre a higienização correta das mãos, deve-se prover estrutura física adequada para ela (quantidade e distribuição de lavatórios, sabão, toalhas de papel e outros) e afixar cartazes que ilustrem o procedimento e reforcem sua importância.

Os POPs precisam deixar claro o fluxograma a ser seguido quando um MA apresentar sintomas respiratórios, gastrointestinais, lesões de pele ou qualquer outro sinal ou sintoma que possa comprometer a inocuidade dos alimentos. É tarefa médica atender o trabalhador, tratar dele e afastá-lo conforme necessário. As condutas médicas devem ser alinhadas entre a equipe para estabelecer, por exemplo, se um portador de comensais assintomático deve ou não ser tratado.

É de suma importância o processo de capacitação e treinamento dos manipuladores (descrever carga horária, conteúdo programático e frequência de realização) e, conforme expresso na legislação, obrigatório o registro nominal dos participantes. Outros dois aspectos fundamentais são o uso correto de EPI e a troca, no mínimo diária, dos uniformes.

Faz-se oportuno ressaltar a necessidade de constar do PCMSO quais exames serão solicitados aos MA e a periodicidade deles, visto que a legislação permite certa variação a depender do médico coordenador e da região brasileira onde a empresa está inserida. Por fim, propomos dois fluxogramas a serem seguidos no controle da saúde dos MA (Fluxogramas 1 e 2 e Quadro 4).

 


Fluxograma 1. Exame periódico semestral.

 

 


Fluxograma 2. Busca ativa do serviço de clínica geral ou pronto- atendimento vinculado ao serviço de saúde ocupacional.

 

 

REFERÊNCIAS

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27. Brasil. Anvisa. Resolução de Diretoria Colegiada n. 275, de 21 de outubro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico de Procedimentos Operacionais Padronizados e a Lista de Verificação das Boas Práticas de Fabricação em estabelecimentos produtores/industrializadores de alimentos. Diário Oficial da União. 2002.

Recebido em 19 de Setembro de 2018.
Aceito em 13 de Julho de 2019.

Fonte de financiamento: nenhuma


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