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ARTIGOS DE OPINIÃO

O uso de exames de imagem da coluna lombar para definição de aptidão em trabalhadores assintomáticos expostos a manipulação de carga

The use of lumbar spine imaging to determine fitness for work in asymptomatic workers who perform manual lifting

Eduardo Myung; Alexander Buarque

DOI: 10.47626/1679-4435-2021-882

RESUMO

A aplicação da saúde baseada em evidências publicadas ou locais na prática da medicina do trabalho é essencial para avaliação da acurácia, efetividade e custo-efetividade de quaisquer tecnologias de saúde implementadas no programa de saúde ocupacional. Neste artigo de opinião, os autores refletem sobre o uso de exames de imagem para detecção precoce de trabalhadores com maior risco de adoecimento por dor lombar associada a inaptidão para atuar em atividades com maior risco ocupacional biomecânico de dorsalgia. As limitações dessa prática são discutidas por meio de conceitos básicos da epidemiologia e evidências publicadas preferencialmente em revisões sistemáticas. Não recomendamos a sua utilização para os objetivos ocupacionais citados neste artigo.

Palavras-chave: medicina do trabalho; programa de saúde ocupacional; dor lombar; programas de rastreamento.

ABSTRACT

In occupational medicine, evidence-based practices are essential for assessing the accuracy, efficacy, and cost-effectiveness of any technologies used in health programs. This opinion article reflects on the use of imaging tests to screen for workers at risk of low back pain disability and to recommend avoiding tasks that involve high biomechanical risk. The limitations of such testing are discussed through basic epidemiological concepts and evidence collected from systematic reviews.

Keywords: occupational medicine; occupational health program; low back pain; mass screening.

INTRODUÇÃO

A política de rastreamento de rotina dos candidatos a emprego para a indústria, com exame radiográfico da coluna lombar durante a admissão, foi formulada na década de 1920, em grande parte para controlar os custos litigiosos e compensações decorrentes de incapacidade por doenças da coluna lombar1.

O uso de exames complementares para definição da aptidão de trabalhadores para atividades com maior risco de acidentes ou de difícil resgate é uma prática comum na medicina do trabalho. O objetivo dessa prática é a detecção de alterações que indiquem maior risco de incapacitação, risco a si e a terceiros ou risco de adoecimento em trabalhadores associado a inaptidão, como instrumento preventivo de adoecimento ou acidente2. Um objetivo secundário é a busca de uma melhor acurácia na avaliação e registro pericial do estado de saúde do trabalhador para fins jurídicos.

Toda tecnologia de saúde aplicada em populações necessita ser avaliada quanto a efetividade, malefícios, custos e dificuldades de implementação3. A aplicação de tecnologias de saúde sem a avaliação das evidências publicadas ou locais aumenta o risco de os malefícios sobrepujarem os benefícios e de alocação ineficaz de recursos da empresa.

Existe um risco de iatrogenia, discriminação ou ação litigiosa ligado à confusão acerca da probabilidade de um exame ser positivo na existência de uma doença (diagnóstico) com a probabilidade de haver doença quando um trabalhador assintomático tem um exame positivo (rastreamento). Sendo assim, quando utilizado como exame de rastreamento, um percentual de resultados falsopositivos para lombalgia e outras doenças osteomusculares da coluna podem resultar em atos discriminatórios de risco, bem como em tratamentos e investigações desnecessárias. Por outro lado, um percentual de falso-negativos pode promover ações litigiosas de forma espúria.

A natureza subjetiva e oscilante da dorsalgia associada à dificuldade de mensuração ágil, objetiva e quantificada de fatores biomecânicos ou psicossociais promotores de adoecimento em grandes populações dificulta a obtenção de mensuração independente, sem uso de questionários, da exposição e desfecho na maioria dos estudos publicados4. Isso promove incerteza e heterogeneidade nos dados publicados e na formulação de consensos científicos acerca do nexo de causalidade.

Alguns médicos do trabalho defendem o uso de exames de imagem para detecção precoce de trabalhadores com maior risco de adoecimento por dor lombar associada a inaptidão para atuar em atividades com maior risco ocupacional biomecânico de dorsalgia, promovendo a necessidade de um debate científico acerca dessa prática.

O objetivo deste artigo foi promover uma discussão baseada em evidências científicas publicadas na literatura, preferencialmente em revisões sistemáticas, acerca do uso de exames de imagem de coluna lombar para definição de aptidão em trabalhadores assintomáticos expostos a manipulação de carga.

 

MÉTODOS

Trata-se de um artigo de opinião de especialista fundamentado por artigos selecionados manualmente e citados na MEDLINE/PubMed. Sempre que possível, a seleção dos artigos priorizou revisões sistemáticas por meio de filtros disponibilizados pela PubMed. Para a busca dos artigos, foram utilizados os descritores de ciências da saúde “Low Back Pain”, “Accidents, “Occupational”, “Diagnosis” e palavras como “imaging”, “asymptomatic” e “prevention”.

 

DISCUSSÃO

A aplicação de quaisquer exames em larga escala e de forma organizada na população geral com o intuito de detectar precocemente doenças se denomina rastreamento e constitui uma ação de prevenção secundária se associada a intervenções preventivas. As perguntas científicas norteadoras acerca da utilidade de um exame de rastreamento específico podem ser resumidas da seguinte forma3, 5:

• A doença pode ser detectada precocemente?

• Qual é a sensibilidade e a especificidade do teste?

• Qual é o valor preditivo do teste?

• Quão sérias são as consequências de resultados falso-positivos?

• Qual é o custo monetário, emocional e de recursos na detecção precoce?

• O rastreamento promove malefícios?

• A detecção precoce da doença gera benefícios à saúde?

O diagnóstico etiológico de dor lombar frequentemente é incerto, e os sintomas geralmente possuem natureza oscilante com intensidade, frequência e prognóstico heterogêneo entre diferentes casos. Uma revisão sistemática de 2019 constatou a ausência de métodos de diagnóstico etiológico objetivos e acurados, com baixo nível de evidência científica na maioria dos estudos selecionados6.

Para a maioria dos casos de dor lombar, sem sinais de alerta, não há indicação para o uso de exames de imagem para diagnóstico etiológico, uma vez que não costumam promover alteração do tratamento ou prognóstico7,8.

Em população assintomática, são prevalentes diversos achados de degeneração da coluna em ressonância magnética. A prevalência estimada de degeneração discal, abaulamento discal, protrusão discal e fissura anular em adultos assintomáticos de 20 anos é de, respectivamente, 37, 30, 29 e 19%, e em adultos assintomáticos de 80 anos é de, respectivamente, 96, 84, 43 e 29%9. Embora diversos achados de degeneração discal em ressonância magnética apresentem maior prevalência em população com sintomas em comparação com população assintomática10, esses achados não podem ser considerados preditores de prognóstico clínico de população sintomática11.

A acurácia de ressonância magnética, tomografia computadorizada e mielografia no diagnóstico de hérnia discal em população com dor lombar é incerta. Limitações ou baixa qualidade metodológica e heterogeneidade nos critérios de interpretação dos achados dos exames contribuem para essa incerteza12.

Evidências científicas limitadas sugerem associação de risco entre o uso de exames de imagem para dor lombar com maiores custos de saúde, maior utilização dos serviços de saúde com procedimentos diversos e maior absenteísmo13-15. Em nossa experiência, o exame de imagem reforça indevidamente a percepção de nexo de causalidade com o trabalho e de incapacidade em trabalhadores sintomáticos.

Não há evidências científicas suficientes que atestem a efetividade de exames médicos de seleção ocupacional para detecção de trabalhadores inaptos na prevenção de adoecimento osteomuscular. Uma revisão sistemática publicada na Cochrane Database of Systematic pequeno, insuficiente, inconsistente e de baixa qualidade metodológica acerca da eficácia de exames de admissão associada a inaptidão para prevenção de adoecimento osteomuscular2. As evidências não atestam a ausência de benefício, mas, sim, a necessidade de mais estudos sobre o tema.

As evidências sobre a aplicação do raio X de coluna lombar em exames admissionais como instrumento preditor de candidatos com maior risco de incapacitação por lombalgia são esparsas, e elas apontam para a falta de acurácia nos indicadores de prognóstico, percepção equivocada da inaptidão e de incapacidade, percepção de discriminação indevida no acesso ao trabalho devido aos achados do exame de raio X e exposição desnecessária a radiação ionizante1,16-19.

 

CONCLUSÕES

As evidências citadas neste artigo sugerem que o uso de exames de imagem para coluna lombar gera as seguintes inconsistências na avaliação pré-admissional:

• Limitação para definição etiológica nos casos de dor lombar (valor preditivo baixo em pacientes assintomáticos).

• Elevação de custos do exame pré-admissional sem o respectivo benefício para o empregado ou empregador.

• Potencial para estigmatizar o candidato diante de resultados falso-positivos, contribuindo para presenteísmo e absenteísmo, bem como para geração de tratamentos desnecessários e/ou invasivos com desfechos incertos ou causadores de limitações adicionais.

• Limitação para determinar critérios precisos de aptidão ou inaptidão.

• Promoção de percepção incorreta acerca de diagnóstico, prognóstico, nexo de causalidade e incapacidade entre os trabalhadores.

• Incerteza das condutas clínicas e terapêuticas e ocupacionais diante dos achados dos exames.

• Percepção do exame admissional como instrumento discriminatório.

Portanto, não recomendamos a sua utilização para os Reviews em 2019 constatou um conjunto de evidências objetivos ocupacionais citados neste artigo.

 

Contribuições dos autores

EM foi responsável pelo tratamento de dados, redação – esboço original, redação – revisão & edição e metodologia. AB foi responsável pela concepção do estudo, tratamento de dados, redação – revisão & edição, supervisão e validação. Todos os autores aprovaram a versão final submetida e assumem responsabilidade pública por todos os aspectos do trabalho.

 

REFERÊNCIAS

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Recebido em 2 de Setembro de 2021.
Aceito em 22 de Novembro de 2021.

Fonte de financiamento: Nenhuma

Conflitos de interesse: Nenhum


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